劉玉斌，李松建，趙黎，趙翔，趙大航

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510280；2.英華兒童骨科醫(yī)生集團(tuán)，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

先天性馬蹄內(nèi)翻足是兒童骨科最常見的先天性下肢肌肉骨骼系統(tǒng)畸形之一，主要表現(xiàn)為馬蹄、內(nèi)翻、內(nèi)收、高弓畸形[1-4]。目前，Ponseti方法成為馬蹄內(nèi)翻足最主要的非手術(shù)治療方式，且中長期的臨床隨訪顯示了良好的臨床效果[2，4-6]。Ponseti方法矯正馬蹄內(nèi)翻足主要包含兩個階段，第一個階段為畸形矯正期，通過特殊的手法及石膏矯正高弓、內(nèi)收、內(nèi)翻畸形，殘存馬蹄畸形則需要經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)(percutaneousachillestenotomy，PAT)來矯正。第二階段為支具維持階段，主要通過佩戴帶有連桿的足外展支具來維持矯正后的位置，預(yù)防畸形復(fù)發(fā)[1，7]。研究表明，Ponseti方法矯正畸形過程中，跗軟骨間各關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系發(fā)生逐步改變，且跗軟骨重塑隨著石膏次數(shù)變化逐步發(fā)生[8]。分析畸形不同矯正階段可能有助于理解每一個畸形成分矯正進(jìn)度，并有助于區(qū)分對Ponseti方法治療有抵抗的風(fēng)險患者，進(jìn)而有利于加強(qiáng)對該類患兒密切監(jiān)護(hù)，防止各畸形成分矯正后的復(fù)發(fā)[1]。既往文獻(xiàn)對核心原則研究報(bào)道利用Dimeglio評分系統(tǒng)評估馬蹄內(nèi)翻足各個畸形成分的動態(tài)矯正過程[9-10]。然而臨床實(shí)踐中，Dimeglio評分系統(tǒng)在評估Ponseti方法治療馬蹄內(nèi)翻足畸形嚴(yán)重程度上存在一些局限性(如馬蹄畸形60°與50°均評分為4分)，馬蹄內(nèi)翻足畸形各個成分的動態(tài)矯正過程需要更進(jìn)一步詳細(xì)闡釋。本研究直接分析Ponseti方法治療馬蹄內(nèi)翻足整個過程中各個畸形成分隨序列石膏次數(shù)增加動態(tài)變化過程，闡釋Ponseti方法治療馬蹄內(nèi)翻足各畸形成分細(xì)節(jié)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年10月到2012年12月連續(xù)就診的馬蹄內(nèi)翻足患兒病例資料庫。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足；足月產(chǎn)；患兒初始就診年齡<6個月；既往無治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：其他類型馬蹄內(nèi)翻足，如姿勢型、神經(jīng)型、綜合征型以及合并其他畸形；于我院就診前經(jīng)過治療的患兒，包含非手術(shù)治療(手法、按摩、石膏固定、支具佩戴等)以及手術(shù)治療(松解手術(shù)、PAT術(shù)等)；非足月產(chǎn)患兒；患兒就診年齡>6個月。對符合標(biāo)準(zhǔn)的78例(115足)特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足患兒進(jìn)行回顧性研究，其中男性63例(92足)，女性15例(23足)；初始就診年齡為2d～6個月，平均(48.2±46.3)d。雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足患兒37例，單側(cè)41例。Dimeglio評分為6～19分，平均(13.35±3.16)分；Pirani評分為2.5～6分，平均(4.46±0.98)分。

1.2 Ponseti實(shí)施方法 所有馬蹄內(nèi)翻足患兒均為同一骨科醫(yī)師經(jīng)Ponseti方法治療，具體實(shí)施要點(diǎn)如下：a)所有的畸形成分(除外馬蹄畸形)應(yīng)同時矯正；b)手法操作時支點(diǎn)位于距骨頭外側(cè)而非跟骰關(guān)節(jié)，且該過程中手不能碰觸足跟；c)首次手法+石膏重在矯正高弓畸形，之后逐步外展矯正內(nèi)收、內(nèi)翻畸形；d)石膏固定過程中分兩段分別進(jìn)行，要求必須為塑形良好的長腿管型石膏，且膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°；e)手法+石膏的頻率一般是每周1次；f)一般需要3～5次石膏矯正高弓、內(nèi)收、內(nèi)翻畸形；g)PAT手術(shù)前麻醉方式為局麻或靜脈麻醉，手術(shù)指證為其他各個畸形成分已經(jīng)矯正，殘存馬蹄畸形(踝關(guān)節(jié)背伸<15°)；h)術(shù)后長腿管型石膏固定3周(術(shù)后1周或2周更換一次石膏，避免石膏壓瘡)，以利于跟腱愈合；i)支具佩戴方案為：前3個月23 h/d，3個月之后16～18 h/d直到患兒2周歲，2周歲之后14～16 h/d直到患兒4周歲結(jié)束(5周歲初)。

1.3 評價指標(biāo) 每個患者就診前需登記患兒就診年齡，馬蹄內(nèi)翻足類型，是否足月產(chǎn)，是否多胎妊娠，是否經(jīng)初次治療，既往診療經(jīng)過，畸形程度，畸形矯正過程中所需石膏次數(shù)，是否進(jìn)行PAT手術(shù)，畸形是否完全得到矯正。鑒于高弓畸形角度測量難度較大，本研究根據(jù)既往文獻(xiàn)對高弓畸形成分嚴(yán)重程度評估按照Dimeglio評分要求[8-9]，若畸形矯正過程中存在高弓畸形記為1分，高弓消失記為0分(見圖1)，而內(nèi)收、馬蹄、內(nèi)翻畸形評估則直接測量畸形矯正過程中隨石膏次數(shù)增加各個畸形成分角度變化。根據(jù)既往文獻(xiàn)研究，本研究相關(guān)角度測量定義如下：內(nèi)收畸形角度測量定義為后足平分軸線與前足平分線軸間的夾角(見圖2)[11]，內(nèi)翻畸形角度測量定義為小腿后方長軸線與足后跟長軸線夾角(見圖3)[12]，馬蹄畸形角度測量定義為小腿平分軸線與后足足底軸線間夾角(見圖4)[12]。本研究對于各次石膏畸形矯正能力定義：本次石膏拆除后的各畸形成分測量減去石膏矯正前各畸形成分測量(A°=A1°-A0°)。矯形矯正過程中對于畸形各成分測量時間點(diǎn)為該次石膏矯正前(前次石膏拆除后)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 對于畸形矯正過程中各次石膏矯正能力的統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 17.0軟件中One-wayANOVA進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 高弓畸形足底正面觀及側(cè)面觀示意圖 圖2 內(nèi)收畸形測量示意圖 圖3 內(nèi)翻畸形測量示意圖 圖4 馬蹄畸形測量示意圖

2.1 一般情況及臨床效果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，PAT術(shù)前畸形矯正平均所需石膏個數(shù)為(4.08±1.43)個，行PAT手術(shù)68例(100足，87.2%)，初始完全畸形矯正68例(102足，87.2%)。納入本研究78例(115足)患兒在畸形矯正過程中均未出現(xiàn)壓瘡、潰瘍、皮膚損傷等石膏相關(guān)并發(fā)癥。按照石膏次數(shù)分組，畸形矯正需要4次石膏(7足)，5次石膏(43足)，6次石膏(30足)，7次石膏(20足)，8次石膏(7足)。其他8足因?yàn)樾枰啻问?，但患足個數(shù)較少不具有代表性予以排除。

2.2 各次石膏畸形矯正能力研究 各次石膏矯正能力測量研究結(jié)果表明：第1次石膏在矯正高弓、內(nèi)收、內(nèi)翻方面較其他次石膏及PAT手術(shù)矯正能力強(qiáng)，且在矯正高弓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中第1次石膏平均矯正能力高弓畸形(0.61±0.49)分，內(nèi)收畸形(7.33±5.12)°，內(nèi)翻畸形(11.96±11.32)°。馬蹄畸形矯正主要是PAT手術(shù)，平均畸形矯正度數(shù)約為(22.57±13.53)°，而第1次石膏仍有較大畸形矯正能力，平均矯正度數(shù)為(14.37±15.92)°，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 各畸形成分矯正動態(tài)演變過程研究 為進(jìn)一步明確將馬蹄內(nèi)翻足各畸形成分動態(tài)過程，本研究將各畸形成分進(jìn)行拆分研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高弓畸形是首先矯正的畸形成分，且無論畸形嚴(yán)重程度，一般在前3次石膏即可完全矯正，且第1次石膏矯正能力最強(qiáng)；內(nèi)收畸形為逐步矯正過程，第1次石膏結(jié)束后內(nèi)收畸形改善最為明顯(斜率最為陡峭)，且在PAT手術(shù)前(虛線以上部分)內(nèi)收畸形已經(jīng)完全矯正；內(nèi)翻畸形矯正亦為逐漸矯正的過程，第1次石膏矯正后內(nèi)翻畸形改善最為明顯(斜率最為陡峭)，在PAT手術(shù)前(虛線以上部分)內(nèi)翻畸形已經(jīng)完全矯正；馬蹄畸形矯正為逐步矯正過程，第1次石膏矯正后與PAT手術(shù)矯正后馬蹄畸形改善均較為明顯(斜率最為陡峭)，PAT手術(shù)平均約矯正22°，第1次石膏約矯正14°(見圖5)。

表1 各石膏次數(shù)矯正能力比較

a 高弓畸形 b 內(nèi)收畸形 c 內(nèi)翻畸形 d 馬蹄畸形

注：Pre代表畸形矯正前。最后兩次石膏代表PAT術(shù)后情況

圖5馬蹄內(nèi)翻足各畸形成分動態(tài)矯正過程

2.4 各畸形成分同步矯正過程研究 為進(jìn)一步研究Ponseti畸形成分矯正同步過程，本研究以5次石膏為例，將畸形矯正過程中各畸形成分平均度數(shù)變化納入到同一圖中進(jìn)行顯示(鑒于高弓畸形成分矯正按照Dimeglio評分畸形，排除高弓畸形成分動態(tài)矯正過程)。研究結(jié)果表明內(nèi)收、內(nèi)翻、馬蹄畸形是逐步、同步矯正過程，但各次石膏或PAT手術(shù)對各畸形成分矯正貢獻(xiàn)不同。內(nèi)收、內(nèi)翻畸形在PAT手術(shù)前已得到完全矯正，PAT手術(shù)主要矯正馬蹄畸形(見圖6)。

圖6 內(nèi)翻、內(nèi)收、馬蹄畸形同步矯正過程

3 討 論

既往文獻(xiàn)報(bào)道，Ponseti方法矯正馬蹄內(nèi)翻足初始矯正率為89%～98%[1-2，13-14]，本研究得到類似的結(jié)果(87.2%)。Ponseti方法矯正馬蹄內(nèi)翻足是基于對馬蹄內(nèi)翻足病理解剖充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)單一手法多個畸形的同時矯正過程(馬蹄畸形除外)[3]。對于Ponseti方法矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形的動態(tài)矯正過程，既往研究主要是按照Dimeglio評分系統(tǒng)原則進(jìn)行動態(tài)觀察。Chaudhry等[10]利用Dimeglio評分系統(tǒng)研究123例(185足)特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足患兒Ponseti方法治療過程中各個畸形成分的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)首先矯正的是高弓畸形及內(nèi)側(cè)皺褶，之后逐漸矯正中足旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收畸形以及后跟內(nèi)翻畸形，且矯正中足旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收及后跟內(nèi)翻的同時可矯正部分馬蹄畸形，殘存馬蹄畸形行PAT手術(shù)后可顯著改善。Lampasi等[9]亦采用Dimeglio評分系統(tǒng)研究馬蹄內(nèi)翻足畸形各個成分的動態(tài)矯正過程，結(jié)果證實(shí)馬蹄內(nèi)翻足動態(tài)矯正過程與Ponseti治療方法原則相適應(yīng)，且下肢肌肉條件異常對畸形矯正過程有重要的影響。考慮到Dimeglio評分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的實(shí)際問題(如馬蹄畸形經(jīng)過1次石膏矯正后跖屈從60°減小至50°，評分仍為4分)，直接分析畸形矯正過程中各個畸形成分角度變化，具有重要的臨床意義。

高弓畸形產(chǎn)生是由于前足相對于后足旋前[3]，因此Ponseti教授指出，高弓畸形是首先需要矯正的畸形成分，而在矯正過程中需要抬高第1跖骨頭，采取旋后手法達(dá)到畸形矯正的目的[7]。持續(xù)多次手法+石膏未矯正高弓或足內(nèi)側(cè)皺紋未消失提示畸形矯正過程中采取了錯誤的矯正手法。本研究結(jié)果表明，高弓畸形是首先矯正的畸形成分，且無論畸形嚴(yán)重程度，一般在前3次石膏即可完全矯正，且第1次石膏矯正能力最強(qiáng)。跗軟骨間運(yùn)動耦合關(guān)系是Ponseti方法矯正畸形核心原則，畸形矯正過程中通過逐步外展矯正手法矯正內(nèi)收畸形的同時矯正后足內(nèi)翻畸形，而旋轉(zhuǎn)中心軸則位于距下關(guān)節(jié)、支點(diǎn)則位于距骨頭外側(cè)[10，13]。本研究經(jīng)各畸形成分拆分及綜合分析研究發(fā)現(xiàn)，高弓、內(nèi)收、內(nèi)翻畸形是同步發(fā)生過程，且隨著石膏次數(shù)增多各畸形成分逐步矯正。至于馬蹄畸形矯正既往被認(rèn)為是最后才能矯正的畸形成分，需要前足充分外展(70°)后PAT手術(shù)達(dá)到矯正目的[3，9，14-17]。然而，我們研究發(fā)現(xiàn)馬蹄畸形的矯正并非發(fā)生于畸形矯正最后一個節(jié)段，而是耦合到上述矯治過程中，PAT手術(shù)在整個畸形矯正過程中對馬蹄畸形的矯正最為重要，而第1次石膏在矯正馬蹄畸形過程中也發(fā)揮著重要作用。這可能是由于隨著后跟內(nèi)翻畸形逐漸矯正，小腿三頭肌張力逐漸減小，從而改善馬蹄畸形產(chǎn)生。綜合以上觀點(diǎn)，本研究也支持Ponseti手法矯正畸形過程是通過足跗軟骨間運(yùn)動-耦合關(guān)系核心原則發(fā)生的[10，13，18]，通過旋后+外展手法來旋轉(zhuǎn)跟骨-足底塊并以距下關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)軸線從而達(dá)到畸形矯正的目的。

本研究的優(yōu)勢是所有角度測量、評分以及馬蹄內(nèi)翻足治療均經(jīng)同一骨科醫(yī)師實(shí)施，消除觀察者間差異性。本研究不足是納入的資料為回顧性研究，且主要研究馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正期，截點(diǎn)時間為初始畸形矯正后，需要進(jìn)一步長期臨床隨訪研究證實(shí)后期畸形復(fù)發(fā)與初始畸形矯正后關(guān)系。

綜上所述，Ponseti方法可同時矯正各部分畸形(包括部分馬蹄畸形)，矯正過程為逐步矯正，且第1次石膏在整個畸形矯正過程中起重要的作用，提示臨時實(shí)踐中應(yīng)充分重視Ponseti方法治療過程中第1次石膏矯正的重要性。