逸弘，高紅，朱新輝，崔勝宇，劉巍

(南通市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 南通 226001)

前交叉韌帶斷裂是臨床比較多見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病。據(jù)報道，目前美國每年進(jìn)行前交叉韌帶斷裂重建手術(shù)的數(shù)量超過400 000例[1]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是膝關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，受損后膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使內(nèi)外側(cè)半月板面臨極高的受損風(fēng)險，進(jìn)而繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等[2-3]。有學(xué)者認(rèn)為在急性損傷中前交叉韌帶合并外側(cè)半月板損傷較常見[4]，而另一些研究發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)側(cè)半月板損傷更頻繁[5]。桶柄樣撕裂約占所有半月板損傷的16%～23%，前交叉韌帶損傷同時合并內(nèi)外側(cè)半月板桶柄樣撕裂的病例非常少見[6]。桶柄樣半月板撕裂在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的位移，一旦進(jìn)入髁間切跡部分可能會導(dǎo)致機械癥狀，如絞索、疼痛和感知到的不穩(wěn)定。

本文主要研究前交叉韌帶撕裂合并不同部位半月板桶柄樣損傷同期治療的療效，且探究不同部位的半月板桶柄樣損傷的發(fā)生與受傷存續(xù)時間的關(guān)系，評價不同半月板縫合修復(fù)技術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2018年12月期間，在我院治療的19例前交叉韌帶斷裂合并不同部位半月板桶柄樣損傷，其中男性10例，女性9例；年齡19～56歲，平均31.2歲。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性病例分析的方法對全部研究對象的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)中探查半月板損傷是內(nèi)側(cè)桶柄樣撕裂還是外側(cè)桶柄樣撕裂。使用Kneene的時間劃分標(biāo)準(zhǔn)，將前交叉韌帶斷裂合并半月板桶柄樣損傷的病例按病程長度將患者分為三組：a)急性期組(受傷到手術(shù)<6周的患者)，共5例患者；b)亞慢性期組(受傷到手術(shù)為6周～1年的患者)，共6例患者；c)慢性期組(受傷到手術(shù)>1年的患者)，共8例患者。分析半月板桶柄樣損傷的位置與受傷存續(xù)時間之間的關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉及體位 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)消毒鋪單，患者取平臥位，患肢大腿根部綁縛氣性止血帶，術(shù)中壓力35～40 kPa，建立標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、前外手術(shù)入路，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、軟骨，前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板情況。

1.3.2 前交叉韌帶及半月板損傷修復(fù) 本組所有病例均同期進(jìn)行前交叉韌帶重建合并半月板縫合修復(fù)手術(shù)治療。術(shù)中先處理半月板損傷，再處理前交叉韌帶損傷。探鉤探查半月板撕裂部分，桶柄狀撕裂予探鉤行推移復(fù)位，游離的半月板予成型修整，斷面使用半月板刮刀行新鮮化處理，半月板前角采用inside-out或者outside-in技術(shù)縫合，體部及后角采用Fast-fix或者M(jìn)eniscal Cinch縫合器縫合。對于無法修復(fù)的半月板損傷行半月板部分成形切除術(shù)。前交叉韌帶重建采用自體的半腱肌、股薄肌、腓骨長肌腱或者同種異體肌腱，股骨側(cè)使用帶袢鋼板，脛骨側(cè)擠壓螺釘固定，盡量保留前交叉韌帶斷裂殘端。刨削器、等離子射頻清理髁間窩，修整前交叉韌帶斷裂殘端。分別使用脛骨側(cè)、股骨側(cè)定位瞄準(zhǔn)器，鉆入定位導(dǎo)針，根據(jù)肌腱移植物的直徑分別鉆制股骨隧道和脛骨隧道，使用導(dǎo)引線將編織好的肌腱經(jīng)脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔，再拉入股骨隧道。股骨側(cè)行翻袢，屈伸活動20次后，再擰入擠壓螺釘。探查重建的前交叉韌帶斷裂張力良好，髁間窩無撞擊。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，紗布包扎，棉紙纏繞后彈力繃帶包扎，支具伸直位固定，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0°位固定4周，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝泵等訓(xùn)練。6周內(nèi)關(guān)節(jié)活動范圍0°～90°，每日1次；7周～3個月逐步負(fù)重，開始恢復(fù)日?；顒樱苊鈩×疫\動及負(fù)重下蹲；3個月后開始靠墻靜蹲訓(xùn)練；半年后逐步恢復(fù)如慢跑等非對抗性體育運動。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前后采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分[7]和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[8]評價療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 本次研究中數(shù)據(jù)的分析處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以樣本數(shù)及樣本率表示，組間樣本率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組19例患者手術(shù)后切口愈合良好，無感染，無血管損傷、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。19例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均1.5年。內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣損傷的發(fā)生率隨受傷存續(xù)時間增加而上升，急性期組3例(占60.0%)，亞慢性期組4例(占66.7%)，慢性期組6例(占75%)；外側(cè)半月板桶柄樣損傷的發(fā)生率與受傷存續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，急性期組2例(占40.0%)，亞慢性期組2例(占33.3%)，慢性期組2例(占25.0%)。術(shù)前Lysholm評分(67.33±13.55)分，術(shù)后(93.33±4.45)分；術(shù)前IKDC評分(55.38±12.05)分，術(shù)后(90.24±4.23)分；手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一女性患者，38歲，摔傷致右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛絞鎖8個月。入院后行ACL重建+半月板縫合修復(fù)手術(shù)，術(shù)后切口愈合良好。關(guān)節(jié)鏡下影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下可見前交叉韌帶斷裂殘端 圖2 髁間凹可見桶柄樣撕裂的內(nèi)側(cè)半月板 圖3 關(guān)節(jié)鏡下可見前交叉韌帶已重建 圖4 關(guān)節(jié)鏡下可見半月板已縫合修復(fù)

3 討 論

3.1 前交叉韌帶損傷的處理 前交叉韌帶主要限制脛骨在股骨上方的前滑動，從而防止膝關(guān)節(jié)過伸和部分旋轉(zhuǎn)運動的作用。前交叉韌帶損傷占韌帶損傷的25%～50%。前交叉韌帶的生物愈合能力較差，造成了獨特的臨床問題[9-10]。有假說認(rèn)為其自愈能力差是由于關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜液浸泡和關(guān)節(jié)內(nèi)運動阻止了穩(wěn)定的纖維蛋白血小板支架的形成，這種支架的缺失將影響不能發(fā)生原發(fā)性愈合[11]。因此，愈合能力差是目前前交叉韌帶損傷患者需行韌帶重建的主要原因之一。前交叉韌帶采用雙束和單束重建目前還有爭議。Murawski等[12]報道單束重建與雙束重建在患者本體感覺方面無明顯差異，認(rèn)為雙束重建較單束重建的移植失敗低，其原因仍不清楚，但我們可以假設(shè)雙束重建在保護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能上有一定的優(yōu)越性。本組患者均使用單束重建，移植物使用腘繩肌腱、腓骨長肌腱、同種異體肌腱，無感染、排異。筆者認(rèn)為對于無極高精細(xì)運動要求的非運動員患者，單束重建已可以滿足膝關(guān)節(jié)日常功能，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，可不要去追求雙束解剖重建，有可能增加雙束創(chuàng)傷及失敗的可能。

3.2 前交叉韌帶損傷合并半月板桶柄樣損傷的處理

3.2.1 前交叉韌帶損傷合并不同部位半月板桶柄樣撕裂與病程的關(guān)系 半月板在膝關(guān)節(jié)的活動中起到了傳遞負(fù)荷、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的主要作用。前交叉韌帶斷裂常常伴隨了半月板的撕裂，在急性損傷中發(fā)生率16%～82%，在慢性損傷中發(fā)生率約96%，并且影響患者愈后[3，13]。但是文獻(xiàn)報道中急性前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)外側(cè)半月板撕裂的概率存在不同差異。有學(xué)者認(rèn)為在急性損傷中前交叉韌帶合并外側(cè)半月板損傷較內(nèi)側(cè)半月板損傷常見，而另一些研究發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)側(cè)半月板損傷更頻繁。前交叉韌帶損傷同時合并內(nèi)外側(cè)半月板桶柄樣撕裂的病例目前報道只有幾例，其受傷機制均來自于高速損傷。內(nèi)側(cè)半月板損傷隨著病程的加長，會由單一損傷逐步發(fā)展為有移位的內(nèi)桶柄樣撕裂。本組患者桶柄樣撕裂比較，慢性組(外側(cè)2例，內(nèi)側(cè)6例)明顯較急性組(外側(cè)2例，內(nèi)側(cè)3例)增加，提示外側(cè)半月板損傷不隨著病程延長而增加發(fā)生率，而內(nèi)側(cè)半月板損傷會隨著病程延長發(fā)生率明顯增加。Guenther等[14]一組112例青少年的前交叉韌帶損傷合并半月板損傷的研究，顯示超過1年的患者內(nèi)側(cè)半月板損傷，尤其是桶柄樣撕裂的頻率是穩(wěn)定增加的。

3.2.2 前交叉韌帶損傷合并不同部位半月板桶柄樣撕裂的治療 前交叉韌帶合并半月板損傷的治療中，半月板切除術(shù)是半月板修復(fù)術(shù)的2～3倍。研究表明，不論前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，半月板切除術(shù)會加速關(guān)節(jié)間室的退變。本組患者均使用半月板修復(fù)術(shù)，分別使用全內(nèi)技術(shù)、inside-out技術(shù)及outside-in技術(shù)，均成功將半月板原位縫合固定，術(shù)后隨訪中無明顯交鎖主訴、關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险?-)，無患者需進(jìn)行二次鏡下切除。Chhadia等[15]認(rèn)為受傷后12個月內(nèi)對于半月板的修復(fù)至關(guān)重要，超過12個月修復(fù)的愈合率將明顯降低。

3.3 缺點與不足 本研究存在以下不足：a)與國內(nèi)外同類研究相比，本組患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪；b)未進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢查或者二次MRI評估手術(shù)療效。

綜上所述，前交叉韌帶斷裂合并半月板損傷的發(fā)病率隨受傷存續(xù)時間延長而明顯增加，外側(cè)半月板桶柄樣損傷的發(fā)病率增加與受傷存續(xù)時間并無顯著差異，內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣損傷的發(fā)生率隨受傷存續(xù)時間增加而升高。前交叉韌帶斷裂合并半月板桶柄樣損傷應(yīng)早期修復(fù)，使用何種縫合修復(fù)技術(shù)臨床效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高半月板愈合率，臨床療效滿意。