張興勝，周方，張志山，張曉光

(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院骨科，北京 102100)

文獻報道，髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)患者死亡率為14%～36%[1-2]。骨質(zhì)疏松癥是老年人髖部骨折的主要原因[3]。為了讓患者早期功能鍛煉，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，早期手術(shù)內(nèi)固定已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流，同時初次髖部骨折術(shù)后再發(fā)二次髖部骨折也引起人們的重視[4]。Singh指數(shù)是基于股骨近端骨小梁稀疏程度及其消失的前后順序而分級[5]，本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再骨折患者與未骨折患者的Singh指數(shù)進行分析比較，評估Singh指數(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月，本院共收治并手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者218例，收集患者的一般信息包括年齡、性別、治療方式以及術(shù)后對側(cè)髖部骨折類型。

1.2 Singh指數(shù)測量分級 攝患者標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位X線片，體位要求健側(cè)髖部內(nèi)旋15°，髕骨位于正上方，患髖無要求。正常股骨近端可以看到五組骨小梁，由主張力組骨小梁、次級張力組骨小梁、主壓力組骨小梁、次級壓力組骨小梁以及大轉(zhuǎn)子組骨小梁組成。其中主張力組、主壓力組骨小梁及次級壓力組骨小梁之間的三角形區(qū)域稱為Ward三角。根據(jù)五組骨小梁以及Ward三角內(nèi)骨小梁稀疏程度及消失的前后順序不同，Singh等[5]將其分為6級，6級代表正常骨質(zhì)，Singh指數(shù)分級越低代表骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重(見圖1)。

圖1 Singh指數(shù)分級示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 對再發(fā)對側(cè)髖部骨折組的發(fā)生率、骨折類型、再次骨折間隔時間進行研究。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料分析 所有患者均成功接受手術(shù)，隨訪時間24～60個月。至末次隨訪時，218例患者中206例患者初次骨折術(shù)后未發(fā)生對側(cè)髖部再骨折，12例患者發(fā)生對側(cè)髖部再骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后二次髖部骨折發(fā)生率為5.2%。兩組患者年齡比較，單側(cè)骨折組平均年齡為73.57歲，再發(fā)對側(cè)骨折組平均年齡79.58歲，再發(fā)對側(cè)骨折組平均年齡較單側(cè)骨折組患者年齡偏大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)；兩組之間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單側(cè)骨折組Singh指數(shù)分級平均為4.0級，再發(fā)對側(cè)骨折組Singh指數(shù)分級平均3.5級，再發(fā)對側(cè)骨折組患者Singh指數(shù)分級較單側(cè)骨折組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)。Singh分級低于4級可作為預(yù)測股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后對側(cè)髖部再發(fā)骨折的閾值(見表1)。

2.2 再發(fā)對側(cè)髖部骨折組患者一般資料分析 再發(fā)對側(cè)骨折組12例患者中，男4例，女8例；年齡68～86歲，平均為79.58歲。后隨訪期內(nèi)<65歲的38例轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)無一例發(fā)生對側(cè)髖部再骨折。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

12例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折患者中，Singh指數(shù)5級患者1例，再次骨折類型為股骨頸骨折，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Singh指數(shù)4級患者6例；Singh指數(shù)3級患者3例；Singh指數(shù)2級患者2例；無Singh指數(shù)6級及1級患者。除1例Singh指數(shù)5級患者為股骨頸骨折外，其余11例患者再骨折類型均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中7例患者行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，2例行PFNA-II髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，2例行患者保守治療。初次骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折發(fā)生平均時間為11.5個月，其中術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生10例，術(shù)后1年內(nèi)的發(fā)生率為83.3%，見表2。

表2 12例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折情況表

2.3 Singh指數(shù)分級與骨密度相關(guān)性比較 對218例患者中，完善骨密度檢查的40例患者骨密度值進行統(tǒng)計，分析其健側(cè)髖部Singh指數(shù)分級與骨密度值的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)Singh指數(shù)分級越低，其對應(yīng)骨密度負(fù)值越大，相應(yīng)骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，Singh指數(shù)分級與骨密度值呈正相關(guān)(見圖2)。

圖2 轉(zhuǎn)子間骨折健側(cè)髖部Singh指數(shù)與骨密度的雙變骨量相關(guān)性分析

2.4 典型病例 81歲女性患者，因走路時不慎摔倒致右髖部疼痛活動受限1d入院，行髖部X線檢查示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，左側(cè)髖部Singh指數(shù)分級2級。入院后第3天患者行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。術(shù)后4個月患者再次摔傷，致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者左髖行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固術(shù)，術(shù)后3個月左髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～5。

3 討 論

3.1 初次髖部骨折術(shù)后再發(fā)二次髖部骨折的特點 文獻報道，老年髖部骨折后再發(fā)對側(cè)髖部骨折患者發(fā)生率在2%～10%之間[3，6]，不同研究的發(fā)生率差異很大，這可能與地理或區(qū)域差異，以及不同國家地區(qū)社會經(jīng)濟環(huán)境有關(guān)。本研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折后再發(fā)二次髖部骨折的發(fā)生率為5.2%，與文獻報道比例基本一致。在髖部骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)髖部骨折人群中，女性較男性多見，但男女比例在統(tǒng)計學(xué)上無差異[7]。本研究中兩組患者性別比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異，也支持上述觀點。本研究顯示，單側(cè)骨折組的平均年齡為73.57歲，合并對側(cè)骨折組平均年齡為79.58歲，75～85歲年齡組患者更常見，再發(fā)對側(cè)骨折組的平均年齡大于單側(cè)骨折組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，與文獻報道相一致[8]。老年患者年齡大合并基礎(chǔ)疾病較多，同時患者骨質(zhì)疏松程度也越重，手術(shù)及圍手術(shù)期合并并發(fā)癥風(fēng)險增加，延長了術(shù)后臥床時間也會增加患者髖部二次骨折的風(fēng)險[9]。

圖3 術(shù)前骨盆X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖4 術(shù)后4個月左髖部摔傷，骨盆X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后愈合良好，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖5 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后，骨盆X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘位置滿意

國內(nèi)外學(xué)者還分析比較了初次髖部骨折后再發(fā)對側(cè)髖部骨折的類型，初次髖部骨折術(shù)后患者年齡越大骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，二次髖部骨折類型則以股骨轉(zhuǎn)子間骨折為主，反之則以股骨頸骨折為主[10-11]。本研究顯示12例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折患者中，Singh指數(shù)5級患者1例，再次骨折類型為股骨頸骨折，其余11例患者Singh指數(shù)均在4級及以下，骨折類型均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。在對側(cè)髖部骨折的骨折類型中，股骨頸骨折發(fā)生率明顯低于股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率。查閱相關(guān)文獻，隨著年齡增加，股骨大轉(zhuǎn)子的骨量流失率高于股骨頸，這樣轉(zhuǎn)子部的骨密度一般都低于股骨頸部[12-13]。Singh等[5]在股骨近端五組骨小梁前后消失順序上，轉(zhuǎn)子間組骨小梁最早變稀疏至消失，其次為主張力組骨小梁逐漸變稀疏至消失，消失位置以股骨轉(zhuǎn)子間靠近外側(cè)骨皮質(zhì)(見圖1)，這也從股骨影像學(xué)上支持上述觀點，因此，當(dāng)髖部受到外力后股骨轉(zhuǎn)子區(qū)優(yōu)先股骨頸更易發(fā)生脆性骨折。

本研究顯示，初次骨折術(shù)后對側(cè)髖部再發(fā)生時間平均時間為11.5個月。其中，術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生10例，術(shù)后36個月內(nèi)發(fā)生2例，以1年發(fā)生率最高，占83.3%。Omsland等[7]對1 118例髖部骨折患者進行隨訪，患者發(fā)生二次骨折的平均時間為13.3個月，其中66.7%的患者發(fā)生在初次骨折后1年以內(nèi)，與本研究結(jié)果一致。可以看出，髖部骨折術(shù)后再發(fā)對側(cè)髖部骨折的最危險時間段在初發(fā)骨折后的1年左右，即骨折愈合初期，患者逐漸進行正常生活階段，因此，老年患者初次骨折術(shù)后早期加強床旁宣教及護理對于降低二次髖部骨折風(fēng)險是極其重要的。

3.2 Singh指數(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后再骨折的意義 文獻報道，髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)的患者死亡率為14%～36%[1-2]，骨質(zhì)疏松是老年人髖部骨折的主要原因，而骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。按照Singh指數(shù)診斷骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)，本文中再發(fā)對側(cè)骨折組骨質(zhì)疏松占91.7%(11/12)。Singh根據(jù)股骨近端X線片上的不同表現(xiàn)于1970年提出的Singh指數(shù)作為判斷骨質(zhì)疏松的半定量形態(tài)學(xué)指標(biāo)[5]，較好地反映了股骨近端的骨結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能的變化，符合股骨近端骨小梁消失規(guī)律的生物機制。正常髖部X線片上股骨近端可以看到五組骨小梁，主張力組、主壓力組骨小梁及次級壓力組骨小梁之間形成Ward三角。根據(jù)五組骨小梁以及Ward三角內(nèi)骨小梁稀疏程度及消失的前后順序不同，Singh等將其分為6級，6級代表正常骨質(zhì)，級別越低代表骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重。這一影像學(xué)分級在髖部骨折中也得到一定程度的應(yīng)用。文獻報道，隨著患者Singh指數(shù)的逐漸降低，其發(fā)生二次骨折的風(fēng)險相應(yīng)增加[14]。本組資料表明Singh指數(shù)與髖部骨質(zhì)疏松骨折具有顯著相關(guān)，對預(yù)測髖部骨折有重要意義。同時，本研究還表明Singh指數(shù)與骨密度之間的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，Singh指數(shù)分級與骨密度值呈正相關(guān)。對于骨質(zhì)疏松的老年患者，早期干預(yù)抗骨質(zhì)疏松藥物治療是有意義的。文獻報道當(dāng)使用雙膦酸鹽藥物抗骨質(zhì)疏松治療后，無論在股骨頸、轉(zhuǎn)子間內(nèi)的骨小梁均有顯著改變[15]，運用雙磷酸鹽骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松，可以增加骨密度，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折40%～53%的風(fēng)險[16]。Singh指數(shù)在評估髖部骨折風(fēng)險以及髖部骨折術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)髖部再骨折風(fēng)險中，可作為初步預(yù)測風(fēng)險的一種經(jīng)濟、方便的檢測骨密度的方法。