丁勻浚毓,虞 琪,湯衛(wèi)春,康心怡,崔佳文,陳 歡,陳麗平

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 南通226000)

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，巨大兒的發(fā)生率逐漸增加[1,2]，國(guó)內(nèi)為7%，國(guó)外為15.1%[3]。巨大兒對(duì)母兒造成的危害極大，如產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷、新生兒損傷、新生兒低血糖等，因此采取有效措施降低其發(fā)生率十分必要。迄今為止，巨大兒發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)認(rèn)為是多種因素共同作用引起，如孕婦糖尿病、肥胖、孕期體重過(guò)度增加、經(jīng)產(chǎn)婦等[4]。還有研究認(rèn)為孕23 周增重過(guò)多[5,6]、男性胎兒[7]、孕婦年齡>29.5歲[7]、高脂血癥[8]等是巨大兒發(fā)生的高危因素。本研究著眼于探索南通地區(qū)巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素，尋找可控因素，以減少巨大兒的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2017年6月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦資料。研究組：分娩巨大兒(≥4 000 g)的產(chǎn)婦1149例；對(duì)照組：隨機(jī)抽取同期分娩正常體質(zhì)量新生兒(2 500-3 999 g)的產(chǎn)婦2651例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)分娩孕足月、單胎、活產(chǎn)新生兒；(2)產(chǎn)婦年齡<50歲，平素體??；(3)產(chǎn)前身高、體重、病史資料、此次分娩前2周內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料完整；(4)除糖尿病及高脂血癥外，未合并其他代謝性疾病。排除早產(chǎn)、多胎妊娠、足月小樣兒、妊娠期高血壓疾病。對(duì)以上產(chǎn)婦分娩前2周內(nèi)住院資料及分娩記錄進(jìn)行回顧性分析，回顧方法主要為查閱病歷，對(duì)少數(shù)信息不完善者電話回訪進(jìn)一步完善信息。篩除信息不完善的樣本共79例(研究組21例，對(duì)照組58例)，最終共獲得有效樣本3721例(研究組為1128例，對(duì)照組為2593例)。以我國(guó)孕產(chǎn)婦五色管理標(biāo)準(zhǔn)定義產(chǎn)前BMI分層區(qū)間：18.5-25 kg/m2為綠色風(fēng)險(xiǎn)；>25 kg/m2為黃色風(fēng)險(xiǎn)；>28 kg/m2為橙色風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 采集指標(biāo)

1.2.1產(chǎn)婦指標(biāo) 社會(huì)人口學(xué)特征(姓名、年齡等)；既往史；月經(jīng)史；婚育史；家族史；生化指標(biāo)如空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等；體格檢查(身高、體重等)。

1.2.2新生兒指標(biāo) 出生孕周，出生體重。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒發(fā)生的單因素分析

研究組中初產(chǎn)婦777例，經(jīng)產(chǎn)婦351例，經(jīng)產(chǎn)婦所占百分比為31.12%；對(duì)照組中初產(chǎn)婦1776例，經(jīng)產(chǎn)婦817例，經(jīng)產(chǎn)婦所占百分比為31.51%。比較兩組間經(jīng)產(chǎn)婦所占百分比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.813)。

比較TC在兩組間的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除HDL-C、LDL-C這兩項(xiàng)因素在研究組的均值明顯小于對(duì)照組外，分娩孕周、產(chǎn)前BMI、HbA1c、空腹血糖、TG這5項(xiàng)因素研究組的均值明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 巨大兒發(fā)生的Logistic多因素分析

將上述單因素分析中有差異表達(dá)的影響因素引入Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：矯正混雜因素后，HbA1c、TG、LDL-C在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)前BMI、分娩孕周、空腹血糖、HDL-C在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)前BMI 的OR=1.17，即產(chǎn)前BMI每升高1 kg/m2，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加17%；分娩孕周OR=1.83，即孕37周后，每延遲1周分娩，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加83%；空腹血糖OR=1.38，即空腹血糖每升高1 mmol/L，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加38%；HDL-C的OR=0.35，即HDL-C每上升1 mmol/L，發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)下降65%，見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生的單因素分析

表2 巨大兒危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

將Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的四項(xiàng)因素進(jìn)行ROC曲線分析，產(chǎn)前BMI、分娩孕周、空腹血糖、HDL-C的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為28.52 kg/m2、39.71周、5.20 mmol/L、1.63 mmol/L；曲線下面積(AUC)分別為0.69、0.62、0.57、0.56，見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

產(chǎn)次被認(rèn)為是巨大兒發(fā)生的高危因素之一[9]，王茂[10]等研究顯示產(chǎn)次≥2 次的孕婦巨大兒發(fā)生率明顯增加。但本研究結(jié)果顯示經(jīng)產(chǎn)婦在兩組間所占百分比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即產(chǎn)次并非巨大兒發(fā)生的高危因素。這可能與我院全面開(kāi)展了孕前保健咨詢、孕婦學(xué)校宣教制定合理飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、孕期定期產(chǎn)檢以及產(chǎn)后康復(fù)門診提高了廣大孕產(chǎn)婦對(duì)健康妊娠的理解與重視有關(guān)。

本研究顯示產(chǎn)前BMI是巨大兒危險(xiǎn)因素，這與目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[4，11，21]。王茂[10]等研究認(rèn)為肥胖以及孕期體重過(guò)度增加是巨大兒發(fā)生的高危因素，主要原因有孕前肥胖者基礎(chǔ)代謝率增加的時(shí)間較正常孕婦提前[12]。Yazdani[13]等研究表明孕婦妊娠12周內(nèi)的BMI對(duì)新生兒的出生體重有著重要影響。本研究顯示產(chǎn)前BMI最佳截?cái)帱c(diǎn)為28.52 kg/m2，這與我國(guó)正在實(shí)施的孕產(chǎn)婦五色管理大體一致：>25 kg/m2為黃色風(fēng)險(xiǎn)，>28 kg/m2為橙色風(fēng)險(xiǎn)。是否將橙色風(fēng)險(xiǎn)設(shè)為28.5 kg/m2更為合適尚需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究及驗(yàn)證。

Cheng YW等[14]對(duì)132112例孕周≥39周的孕婦進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，39周后胎兒體重增速約200 g/周。ACOG[4]認(rèn)為孕周大于40周為巨大兒發(fā)生的高危因素。本研究顯示孕37周后，每延遲1周分娩，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加83%，最佳截?cái)帱c(diǎn)為39.71周。綜上，適時(shí)終止妊娠可一定程度上降低巨大兒的發(fā)生率，但對(duì)僅懷疑巨大兒無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥的孕婦是繼續(xù)待產(chǎn)還是引產(chǎn)，以及引產(chǎn)時(shí)機(jī)目前國(guó)際上仍有爭(zhēng)議[4]。因?yàn)轭A(yù)防性引產(chǎn)并不能降低肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，反而會(huì)增加剖宮產(chǎn)率[9]。

妊娠合并糖尿病與巨大兒的發(fā)生密切相關(guān)[4，15，16]，主要原因?yàn)槠咸烟鞘且砸谆瘮U(kuò)散的方式由母體轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，當(dāng)母體血糖升高時(shí)，胎兒血糖亦升高，進(jìn)而刺激胎兒產(chǎn)生高胰島素血癥，最終導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。Buchanan TA[17]等對(duì)98例孕29-33周妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究組予飲食控制加胰島素治療，對(duì)照組僅予飲食控制，結(jié)果顯示研究組的巨大兒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。因此，孕期予以飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)以及必要的胰島素治療以將血糖控制在合理范圍是十分重要的。本研究顯示空腹血糖最佳截?cái)帱c(diǎn)為5.2 mmol/L，與我國(guó)目前妊娠合并糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)值接近[15]。

本研究Logistic回歸分析顯示HbA1c并非巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？赡茉蛴校?1)HbA1c反映的是近2-3月血糖平均水平，時(shí)間長(zhǎng)，跨度大。(2)HbA1c值與血糖值相比具有放大效應(yīng)，每1%的HbA1c就代表了35 mg/dl或2 mmol/L的血糖[18]，因此HbA1c微小的差異就可引起血糖較大的偏差。(3)OGTT試驗(yàn)陽(yáng)性或孕前糖尿病者已接受了飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及胰島素治療，血糖情況已有改善，而HbA1c反映血糖狀況的精細(xì)度及敏感度不夠，不能夠捕捉到短期內(nèi)血糖的微小差異。

HDL-C的主要作用是將周圍組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝，同時(shí)抑制細(xì)胞攝取LDL-C。本研究顯示HDL-C為巨大兒發(fā)生的保護(hù)因素，當(dāng)母體血HDL-C水平升高時(shí)，胎盤攝取并轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒的HDL-C[19]相應(yīng)增加，這有利于胎兒減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇堆積，降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

迄今為止，國(guó)內(nèi)尚未有指南推薦孕婦口服藥物來(lái)提高HDL-C的報(bào)道。那么，要降低巨大兒的發(fā)生率主要還需控制以上三大危險(xiǎn)因素，建立健全孕前、孕期及產(chǎn)后保健制度，幫助孕產(chǎn)婦及家人了解巨大兒的危害；指導(dǎo)育齡期婦女做好孕前BMI調(diào)控及孕期體重增加；幫助其制定合理的飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，消除對(duì)胰島素治療的抵觸；鼓勵(lì)孕婦做有氧運(yùn)動(dòng)，每周 3-5次，每次30分鐘，這對(duì)改善胰島素抵抗是有益的[20]。妊娠大于41周者建議住院引產(chǎn)亦是十分重要的。提高巨大兒早期預(yù)測(cè)及診斷的準(zhǔn)確性有利于醫(yī)生給患者提供更合理的醫(yī)學(xué)建議。本研究ROC曲線分析中的四項(xiàng)因素AUC及約登指數(shù)均較小，提示用單一因素來(lái)診斷巨大兒的準(zhǔn)確性較低。