于艷波，蘆 珊，婁 巖，崔英春，劉樹軍，高 丹*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.臨床技能訓(xùn)練中心；2.老年病科；3.腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

膜性腎病(MN)是引起成人腎病綜合征的主要病因之一，近年來(lái)MN在原發(fā)性腎小球疾病所占比例呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，臨床中MN患者約80%被診斷為特發(fā)性膜性腎病(IMN)[1]，IMN在原發(fā)性腎小球疾病中所占比高達(dá)29%[2]。IMN臨床轉(zhuǎn)歸多樣，約30%患者自愈，約30%患者進(jìn)展為腎功能不全，約40%患者在5-10年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎臟病[3]。本研究將IMN患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)作為研究目標(biāo)，分析導(dǎo)致eGFR下降的臨床生化及病理等相關(guān)因素，以期為延緩IMN患者腎功能下降提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象搜集吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科行腎活檢穿刺術(shù)并經(jīng)病理確診為IMN患者522例，平均年齡為50.69±12.91歲，其中男性324例，女性198例，男∶女=1.64∶1。所有IMN患者資料完整，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<16歲；(2)免疫熒光組織無(wú)腎小球，或光鏡組織腎小球數(shù)目<10個(gè)；(3)入院前接受免疫抑制劑治療；(4)感染(乙型/丙型肝炎病毒、梅毒及血吸蟲等)、自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等)、腫瘤及藥物等因素引起的繼發(fā)性膜性腎病。

1.2 方法

1.2.1臨床資料 搜集所有IMN患者的年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓發(fā)生例數(shù)、舒張壓、收縮壓、血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清IgG、血清C3等臨床生化資料，所有臨床生化資料均以入院后第一次檢查為準(zhǔn)。

1.2.2IMN患者分組 根據(jù)MDRD簡(jiǎn)化公式計(jì)算eGFR，eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)。依據(jù)eGFR標(biāo)準(zhǔn)將522例IMN患者分為eGFR正常組[eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)]患者288例和eGFR下降組[eGFR<90 ml/(min·1.73m2)]患者234例。

1.2.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn) IMN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO1982年腎小球疾病病理學(xué)分類，參照Ehrenreich標(biāo)準(zhǔn)將IMN病理分為Ⅰ-Ⅳ期，同時(shí)對(duì)IMN患者腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及小血管損害進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 eGFR正常組與eGFR下降組臨床生化資料比較eGFR下降組IMN患者的年齡、病程、高血壓比例(收縮壓升高為主)、血尿素氮、血尿酸、血肌酐均顯著高于eGFR正常組(P<0.05)，兩組IMN患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、舒張壓、血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、24 h尿蛋白定量、血清IgG及血清C3差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 eGFR正常組與eGFR下降組病理資料比較eGFR下降組IMN患者病理表現(xiàn)為腎小球硬化(64.10%)、腎小管間質(zhì)病變(83.33%)的比例均高于eGFR正常組(P<0.001)，兩組IMN患者的病理分期、小血管病變之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 IMN患者eGFR下降相關(guān)因素分析在522例IMN患者的臨床生化及病理資料中，以eGFR是否正常作為因變量，將年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、舒張壓、收縮壓、血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清IgG、血清C3、病理分期、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)病變、小血管病變作為自變量，單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示影響eGFR下降相關(guān)因素是年齡、收縮壓、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、腎小管間質(zhì)病變。再以eGFR是否正常作為因變量，將年齡、收縮壓、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、腎小管間質(zhì)病變作為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(β=0.076，OR=1.079，95%CI 1.051-1.108)、收縮壓(β=0.005，OR=1.856，95%CI 1.279-5.207)、血肌酐(β=0.179，OR=1.195，95%CI 1.156-1.236)、腎小管間質(zhì)病變(β=0.712，OR=1.169，95%CI 1.149-1.382)是影響eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組IMN患者臨床生化資料比較

表2 兩組IMN患者病理資料比較

表3 影響IMN患者eGFR下降的單因素/多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：NS = Not Signifcant,(P>0.05)。

3 討論

IMN是一種免疫介導(dǎo)的原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、慢性腎小球腎炎及蛋白尿等，光鏡病理檢查以免疫嗜復(fù)紅蛋白沉積于基底膜為主要特點(diǎn)，光鏡免疫檢查以免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒、高強(qiáng)度沉積為特點(diǎn)，其主要機(jī)制是上皮下循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物形成后激活補(bǔ)體介導(dǎo)免疫反應(yīng)[4]。IMN是僅次于IgA腎病的第二大常見(jiàn)腎小球病理類型，好發(fā)于男性并且預(yù)后較女性差[5，6]。IMN患病率增加與環(huán)境有著密切關(guān)系，近年來(lái)隨著環(huán)境污染加劇，長(zhǎng)期暴露于高濃度的PM2.5會(huì)增加IMN患病風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)PM2.5濃度為>70 μg/m3時(shí)，PM2.5濃度每增加10 μg/m3,罹患IMN的風(fēng)險(xiǎn)增加14%[7]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于IMN的研究主要集中在發(fā)病機(jī)制、臨床及病理分析、預(yù)后等方面。諸多文獻(xiàn)報(bào)道腎活檢時(shí)的腎功能情況與IMN患者預(yù)后高度相關(guān)，腎功能下降是進(jìn)展為終末期腎病的高危因素[8]。因此早期甄別可能進(jìn)展為終末期腎病的高?；颊撸e極治療，延緩患者腎功能進(jìn)展也是治療IMN的一項(xiàng)重要措施。

本研究臨床生化資料中，eGFR下降組患者年齡、病程、高血壓發(fā)病率(以收縮壓升高為主)、血尿素氮、血尿酸及血肌酐均高于eGFR正常組(P<0.05)，經(jīng)單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示eGFR與年齡(β=0.054，OR=1.055，95%CI 1.039-1.072)、收縮壓(β=0.116，OR=1.016，95%CI 1.007-1.024)、血尿素氮(β=0.329，OR=1.390，95%CI 1.255-1.540)，血尿酸(β=0.003，OR=1.003，95%CI 1.002-1.005)，血肌酐(β=0.155，OR=1.168，95%CI 1.137-1.200)，腎間質(zhì)病變(β=2.443，OR=1.083，95%CI 1.648-2.763)呈現(xiàn)不同程度的正相關(guān)性(P<0.05)。將與eGFR下降的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(β=0.076，OR=1.079，95%CI 1.051-1.108)，收縮壓(β=0.005，OR=1.856，95%CI 1.279-5.207)，血肌酐(β=0.179，OR=1.195，95%CI 1.156-1.236),腎小管間質(zhì)病變(β=0.712，OR=1.169，95%CI 1.149-1.382)是eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。IMN發(fā)病具有年齡傾向性，多發(fā)生于中老年人，并且多數(shù)老年IMN患者起病時(shí)并發(fā)癥較多，如高血壓、肌酐、腎臟損害等，并且40歲以后,eGFR以每10年8 ml/min速度下降[9]，因此隨著病程和年齡的增長(zhǎng)，隨之eGFR也會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降[10，11]。腎臟是高血壓損害常見(jiàn)的“靶器官”之一,5年以上良性高血壓腎臟受累達(dá)50%,惡性高血壓患者腎臟都有不同程度的受累，高血壓是腎臟疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的不良因素，也是eGFR下降的危險(xiǎn)因素[12]，因此對(duì)于伴有高血壓的IMN患者，進(jìn)行積極有效的降血壓措施，可以延緩腎功能下降，收縮壓下降 20 mmHg以上，進(jìn)展至終末期腎臟病的速度顯著下降2/3以上[13]。血肌酐是反映腎臟功能的指標(biāo)之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道血肌酐升高可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)形態(tài)改變加重和eGFR下降，但是血肌酐影響eGFR和腎小管間質(zhì)病變的機(jī)制尚不清楚[14],有待于以后的工作中繼續(xù)研究。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腎小管間質(zhì)病變是IMN患者eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腎小管間質(zhì)病變的病因多樣，如感染、藥物及高血壓等，腎小管間質(zhì)病變的程度與腎臟功能平行相關(guān)，意味著腎小管間質(zhì)病變?cè)街?，IMN患者的腎功能越差，eGFR也隨之下降[15]，腎小管間質(zhì)病變是終末期腎衰竭重要的原因和共同通路，因此早期發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變，并給予有效的干預(yù)措施，可以延緩腎臟疾病進(jìn)展。

總之，eGFR能較好地預(yù)測(cè)腎臟功能，IMN患者在行腎穿刺活檢時(shí)eGFR下降是進(jìn)展為終末期腎病的高危因素，同時(shí)血肌酐升高是影響IMN患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高齡、高血壓、腎小管間質(zhì)損害皆可影響IMN早期腎功能,進(jìn)而影響IMN患者的長(zhǎng)期預(yù)后。本研究探討IMN患者eGFR下降的危險(xiǎn)因素，為臨床上早期識(shí)別IMN腎功能進(jìn)展的高危人群和延緩IMN腎功能進(jìn)展提供理論參考依據(jù)。