李騰飛，馬 驥，朱 明，朱 濤，馬 寶，任建莊，韓新巍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科鄭州450052

Tubridge是一種新型的血管內(nèi)高網(wǎng)孔密度的金屬支架，為第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院和上海微創(chuàng)公司研制，是具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)。前期研究［1-5］顯示其 6 個(gè)月的動(dòng)脈瘤完全閉塞率達(dá)75．3% ～80．0%，療效與進(jìn)口FD相當(dāng)，然而在為復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療帶來(lái)希望的同時(shí)，6個(gè)月高達(dá)20%的延遲閉塞率提示還有許多未知的問(wèn)題需要進(jìn)一步探索。對(duì)于部分瘤頸區(qū)載瘤動(dòng)脈扭曲患者，因受工作角度限制或較厚的骨性結(jié)構(gòu)遮擋，即便存在X線可視的雙螺旋顯影標(biāo)記，術(shù)中FD局部打開(kāi)不全或貼壁不良仍不易被發(fā)現(xiàn)，這是一個(gè)造成支架內(nèi)急性血栓形成、支架內(nèi)膜化時(shí)間延長(zhǎng)及動(dòng)脈瘤延遲閉塞等的重要潛在危險(xiǎn)因素［6-7］。C臂CT的問(wèn)世解決了以往神經(jīng)介入治療中很多結(jié)構(gòu)不可視的問(wèn)題。近年來(lái)研發(fā)的高分辨C臂CT局部空間分辨率更高，結(jié)合去金屬偽影后處理(metal artifact reduction system，MARS)技術(shù)，在支架可視性方面有了明顯提高并得到了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)［8-9］。在前期的體外動(dòng)脈瘤模型中我們發(fā)現(xiàn)，得益于高分辨C臂CT的應(yīng)用，Tubridge FD和彈簧圈后處理圖像質(zhì)量得到了顯著改善(支架金屬骨架顯影、金屬絲和彈簧圈偽影降低等)。本文回顧性分析了我科2018年12月至2019年4月采用Tubridge FD治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤21例的臨床及影像學(xué)資料，探討高分辨C臂CT在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Tubridge FD置入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1．1 一般資料 21例中男7例，女14例;年齡29～59歲。術(shù)前CTA(或MRA)共發(fā)現(xiàn)35枚未破裂動(dòng)脈瘤(1例患者同時(shí)存在雙側(cè)動(dòng)脈瘤，7例患者同時(shí)存在同側(cè)串聯(lián)動(dòng)脈瘤)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段2枚，海綿竇段5枚，床突段7枚，眼動(dòng)脈段13枚，后交通段5枚，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3枚。動(dòng)脈瘤直徑1．3 ～30．0 mm，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小分類［10］，小型動(dòng)脈瘤(直徑＜5 mm)11枚，中型動(dòng)脈瘤(直徑≥5 mm且＜11 mm)10枚，大型動(dòng)脈瘤(直徑11～25 mm)12枚，巨大型動(dòng)脈瘤(直徑＞25 mm)2枚。

1．2 治療方法和高分辨C臂CT掃描及后處理

圍手術(shù)期用藥及Tubridge FD置入的具體操作參照文獻(xiàn)［1-3］。18例介入手術(shù)操作使用的DSA為帶有C臂CT掃描功能的Artis Zeego(德國(guó)西門(mén)子公司)，3例采用Allura Xper FD2020(荷蘭飛利浦公司)。術(shù)中對(duì)FD置入?yún)^(qū)域分別采用普通C臂CT(DynaCT-西門(mén)子和 XperCT-飛利浦)和高分辨 C臂 CT(DynamicroCT-西門(mén)子和VasoCT-飛利浦)掃描并重建支架圖像。Dyna microCT掃描參數(shù):電壓109 kV，最大視野 22 cm ×22 cm，旋轉(zhuǎn)角度 200°，496幀，旋轉(zhuǎn)采集20 s。VasoCT掃描參數(shù):電壓80 kV，最大視野22 cm ×22 cm，旋轉(zhuǎn)角度220°，620幀，旋轉(zhuǎn)采集20．8 s。掃描結(jié)束后通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)連接，將數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入各自的3D工作站執(zhí)行圖像數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)集的后處理和常規(guī)圖像重建，采用MARS技術(shù)進(jìn)行去金屬偽影重建。

FD置入術(shù)后，部分患者經(jīng)動(dòng)脈注射低濃度造影劑(對(duì)比劑配制濃度10% ～15%，注射速度2 mL/s，注射時(shí)間20 s，圖像采集延遲時(shí)間2 s)，然后再次行高分辨C臂CT掃描，數(shù)據(jù)傳至3D工作站，選擇適當(dāng)重組比例，以5123分辨率對(duì)所得的容積圖像進(jìn)行支架最優(yōu)重組。旋轉(zhuǎn)圖像，選擇合適角度，分別以容積成像方式及最大密度投影方式觀察成像清晰度、FD完全打開(kāi)程度及貼壁情況、支架與動(dòng)脈瘤的關(guān)系。

1．3 C臂CT和高分辨C臂CT圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖像質(zhì)量分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)生評(píng)估。分別對(duì)FD鉑銥雙螺旋顯影標(biāo)記和鎳鈦編織金屬絲顯影程度進(jìn)行評(píng)分，未見(jiàn)或模糊為0分，清晰為1分;對(duì)支架和彈簧圈金屬偽影評(píng)分，偽影中度至嚴(yán)重為0分，輕微或無(wú)偽影為1分。

1．4 療效評(píng)價(jià)及隨訪 隨訪包括臨床和影像學(xué)隨訪兩部分。臨床隨訪:術(shù)后第3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行住院、門(mén)診或電話隨訪，并采用改良 Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)進(jìn)行評(píng)分。影像學(xué)隨訪:術(shù)后第3個(gè)月患者住院進(jìn)行DSA檢查，動(dòng)脈瘤閉塞情況以 OKM分級(jí)［10］來(lái)評(píng)價(jià)，瘤體完全顯影(＞95%)為A級(jí)，部分顯影(5% ～95%)為B級(jí)，瘤頸殘余(＜5%)為C級(jí)，完全不顯影(0%)為D級(jí)。并發(fā)癥包括因手術(shù)及相關(guān)原因引起的腦梗死、腦出血及眼動(dòng)脈相關(guān)視力或視野缺損等。記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)和1個(gè)月以后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中嚴(yán)重并發(fā)癥為手術(shù)相關(guān)致死或致殘性并發(fā)癥。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種方法圖像質(zhì)量的比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0．05。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)結(jié)果 21例共置入22枚Tubridge FD(1例雙側(cè)動(dòng)脈瘤患者雙側(cè)各置入1枚FD)，均獲得技術(shù)成功。其中3例(3枚)聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，其余均為單獨(dú)置入FD;7例采用單枚FD治療串聯(lián)動(dòng)脈瘤，其余均為單枚FD治療單枚動(dòng)脈瘤。22枚Tubridge FD包括3．5 mm ×20 mm支架5枚，3．5 mm ×25 mm 支架6 枚，3．5mm ×30mm 支架4 枚，4．0mm ×25mm 支架1 枚，4．0mm ×30mm 支架3 枚，4．5mm ×30 mm支架2枚，5．0 mm×30 mm支架1枚。

FD完全釋放后，13枚Tubridge FD術(shù)中透視及普通C臂CT掃描均顯示在血管扭曲處支架雙螺旋顯影標(biāo)記偏向一側(cè)，未能呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)柱狀雙螺旋3D結(jié)構(gòu)。其中8枚經(jīng)高分辨C臂CT掃描重建及注射低濃度造影劑C臂CT掃描重建圖像證實(shí)FD打開(kāi)完全、貼壁良好;余5枚顯示FD局部貼壁不良，采用微導(dǎo)絲成袢支架內(nèi)按摩后貼壁良好(圖1、圖2)。

圖1 一例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的顯影

圖2 一例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤的顯影

2．2 高分辨C臂CT圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 相比于普通C臂CT，高分辨C臂CT重建圖像能夠更加清晰地顯示FD支架金屬絲，去彈簧圈金屬偽影效果明顯(P ＜0．001)，圖像質(zhì)量顯著提高(表1～3)。

表1 兩種方法FD鉑銥雙螺旋顯影標(biāo)記顯影評(píng)分比較 例

表2 兩種方法FD鎳鈦金屬骨架顯影評(píng)分比較 例

表3 兩種方法支架和彈簧圈金屬偽影評(píng)分比較 例

2．3 隨訪結(jié)果 21例患者術(shù)后第3個(gè)月行DSA檢查，動(dòng)脈瘤OKM分級(jí)A級(jí)0個(gè)，B級(jí)8(22．8%)個(gè)，C 級(jí)10(28．6%)個(gè)，D 級(jí)17(48．6%)個(gè)。術(shù)后第3個(gè)月mRS評(píng)分0分17例，1分4例;術(shù)后第6個(gè)月末次mRS評(píng)分0分19例，1分2例。3例患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，均為不同程度腦血管痙攣，對(duì)癥處理后情況改善，出院時(shí)無(wú)神經(jīng)后遺癥;無(wú)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、腦實(shí)質(zhì)出血及支架內(nèi)血栓形成病例。隨訪期間，1例患者術(shù)后8．7個(gè)月新發(fā)腦梗死(非載瘤動(dòng)脈狹窄所致)，經(jīng)內(nèi)科保守和康復(fù)治療后殘留輕微神經(jīng)后遺癥(mRS評(píng)分2分)。

3 討論

與動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈導(dǎo)致瘤內(nèi)即刻血栓形成不同的是，Tubridge FD改變血流是相對(duì)緩慢的過(guò)程，在動(dòng)脈瘤閉塞時(shí)間以及閉塞程度方面存在個(gè)體差異。臨床研究［5，11］證實(shí)支架貼壁不全是造成支架內(nèi)膜化時(shí)間延長(zhǎng)、動(dòng)脈瘤延遲閉塞的重要危險(xiǎn)因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［6-7］亦證實(shí)在FD網(wǎng)孔密度達(dá)到一定程度、有明顯血流導(dǎo)向作用后，支架貼壁情況不僅影響動(dòng)脈瘤的閉塞，而且與梗死、支架移位等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

盡管Tubridge FD具有X線下可視的雙螺旋金屬顯影標(biāo)記，但受工作角度、DSA性能等的影響，部分患者術(shù)中支架局部打開(kāi)不全或不完全貼壁并不易被發(fā)現(xiàn)，在部分扭曲的血管部位，編織型Tubridge FD雙螺旋顯影標(biāo)記并不能完整地展現(xiàn)其標(biāo)準(zhǔn)的柱狀雙螺旋結(jié)構(gòu)，而是兩根顯影絲偏向一側(cè)，此時(shí)如何正確判斷FD打開(kāi)及貼壁狀況更多取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。C臂CT的問(wèn)世解決了常規(guī)DSA FD可視性差的問(wèn)題，特別是高分辨C臂CT，后者在掃描技術(shù)、曝光條件和圖像后處理方面均得到了進(jìn)一步的改進(jìn)和優(yōu)化，如掃描關(guān)注區(qū)域更小、采用nonbinned mode技術(shù)代替原來(lái)的2×2 pixel binning技術(shù)等，提高了局部病變部位空間分辨率。本研究結(jié)果顯示，高分辨C臂CT的圖像質(zhì)量(FD支架金屬絲顯影程度和去彈簧圈金屬偽影程度)明顯優(yōu)于透視和普通C臂CT，術(shù)者術(shù)中可以在不使用造影劑的情況下快速觀察到更多的支架局部細(xì)節(jié)，進(jìn)而采取相應(yīng)處理措施。

術(shù)后經(jīng)動(dòng)脈注射低濃度對(duì)比劑后高分辨C臂CT延遲掃描重建圖像是對(duì)FD貼壁是否良好的進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究中13例Tubridge FD術(shù)中透視及普通C臂CT掃描均顯示在血管扭曲處支架雙螺旋顯影標(biāo)記偏向一側(cè);其中8例經(jīng)高分辨C臂CT及注射低濃度造影劑C臂CT掃描重建圖像證實(shí)支架打開(kāi)完全、貼壁良好;余5例顯示支架局部貼壁不良，采用微導(dǎo)絲成袢支架內(nèi)按摩后貼壁良好。在并發(fā)癥方面，Caroff等［12］認(rèn)為應(yīng)用高分辨平板CT能夠降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)中血栓栓塞事件的發(fā)生率。本組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生急性血栓形成或動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。本組患者術(shù)后第3個(gè)月動(dòng)脈瘤完全閉塞的比例與既往報(bào)道［1-3］相近，說(shuō)明盡管各中心患者入組情況、術(shù)者技術(shù)熟練程度等存在差異，高分辨平板CT有助于術(shù)者特別是初學(xué)者術(shù)中及時(shí)觀察FD打開(kāi)及貼壁狀況，有助于提高FD治療效果。

總之，高分辨C臂CT能更好地展示Tubridge FD局部細(xì)節(jié)，有利于術(shù)中FD打開(kāi)和貼壁狀況的判定，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Tubridge FD置入術(shù)中具有較大應(yīng)用前景。但本研究是單中心研究，且樣本量較小，具有一定的局限性，其可靠性和長(zhǎng)期療效尚需要長(zhǎng)期、大樣本、多中心、雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。