朱 潔，高偉娜，劉 沖，楊再剛

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科鄭州450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科鄭州450052

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是婦女懷孕期間常見的并發(fā)癥，不僅會誘導不良妊娠生產(chǎn)結(jié)局，威脅和影響母胎生命安全，而且會增加遠期發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風險［1］。流行病學研究［2］顯示，GDM患者產(chǎn)后6～12周糖代謝異常發(fā)生率高達26%，嚴重降低患者生活質(zhì)量。找尋產(chǎn)后糖代謝異常的危險因素，提前干預治療對產(chǎn)婦生活質(zhì)量的提高有重要意義。硒蛋白P由機體肝臟合成和分泌，是硒元素在人體中的存在和表達形式［3］。有研究［4］表明，硒蛋白 P可參與胰島素抵抗過程，推測其可能與糖代謝異常有關(guān)。目前有關(guān)產(chǎn)后糖代謝異常情況的研究多集中在產(chǎn)后早期［5］。本文探討GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的危險因素，并通過建立產(chǎn)后1 a糖代謝異常預測模型分析孕中期血清硒蛋白P水平對GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的影響，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料

1．1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2018年5月來鄭州大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)檢、保健及分娩的GDM孕婦400例。納入標準:①符合GDM診斷［6］，空腹血糖 ＞5．1 mmol/L、服糖1 h 血糖 ＞10．0 mmol/L及服糖 2 h血糖 ＞8．5 mmol/L，75 g OGTT［6］試驗后上述3項指標超過一項。②年齡18～50歲。③患者臨床病例資料齊全。④無冠心病、高血壓等疾病。⑤患者及其家屬知情同意手術(shù)及本研究內(nèi)容。排除標準:①孕前糖尿病者。②患有惡性腫瘤。③肝、腎器官有損傷者。④近3個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素者。⑤隨訪丟失或不配合者。本研究方案經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核與批準。根據(jù)產(chǎn)后1 a的OGTT結(jié)果將受試者分成糖代謝正常組(n=282)和糖代謝異常組(n=118)。

1．2 觀察指標 收集患者年齡、孕前體重指數(shù)(BMI)、文化程度、居住地、孕產(chǎn)次數(shù)、生育史、吸煙史、飲酒史、家族糖尿病史、家庭人均月收入、孕期增重、孕期是否應(yīng)用胰島素、是否母乳喂養(yǎng)等基本資料，同時收集孕中期甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)及總膽固醇(TC)水平等資料。

1．3 血清硒蛋白P水平檢測 抽取孕婦孕中期(孕13～27周)外周血5 mL，2 000 r/min離心15 min，獲取血清，－20℃保存?zhèn)溆?。?yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清硒蛋白P水平，試劑盒來自上海心語生物科技有限公司，且嚴格按照標準規(guī)程操作。

1．4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 19．0分析，兩組患者一般資料和孕中期血清硒蛋白P水平的比較采用χ2或兩獨立樣本t檢驗;logistic回歸分析妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的危險因素;繪制ROC曲線，判斷孕中期硒蛋白P對GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的預測價值。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般資料和孕中期血清硒蛋白P水平的比較 兩組患者孕前BMI、糖尿病家族史、孕期增重，孕中期TG、HDL、LDL和血清硒蛋白P水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和孕中期血清硒蛋白P水平的比較

續(xù)表1

2．2 GDM孕婦糖代謝異常危險因素的logistic回歸分析結(jié)果 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的8項指標為自變量，以是否發(fā)生糖代謝異常為因變量，進行非條件logistic回歸分析。賦值見表2，結(jié)果見表3。

表2 賦值表

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2．3 孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常的診斷價值 ROC曲線見圖1。孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常診斷的臨界值為3．55 mmol/L，其對應(yīng)的敏感度為 79．66%，特異度為 87．94%，AUC 為 0．856(95%CI=0．825 ～0．886)。

圖1 孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常診斷的ROC曲線圖

3 討論

糖尿病是指在胰島素功能損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生糖、蛋白質(zhì)及脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常的一類疾病，而GDM是特殊的糖尿病類型，可威脅母胎生命安全［7］?，F(xiàn)有研究［8］表明，部分 GDM 患者在產(chǎn)后會出現(xiàn)不同程度的糖代謝異常情況，若不及時發(fā)現(xiàn)和控制，將逐步損害機體肝臟器官和代謝功能，降低患者免疫機能，嚴重威脅患者生活質(zhì)量和生命安全。Geach［9］研究證實，GDM患者是遠期發(fā)生糖尿病的高危因素，且隨訪28 a的研究表明，GDM患者轉(zhuǎn)歸成糖尿病的比例高達70%。

本研究400例GDM患者中，有118例(29．50%)患者產(chǎn)后1 a出現(xiàn)糖代謝異常情況，高于趙敏琦等［10］研究中的17．7%，可能與孕婦所在的地區(qū)或者經(jīng)濟條件有關(guān)。本文的研究結(jié)果顯示兩組患者孕前BMI、有糖尿病家族史、孕期增重、孕中期 TG、HDL、LDL和血清硒蛋白P的差異有統(tǒng)計學意義;logistic回歸分析結(jié)果顯示孕前BMI＞24 kg/m2、有糖尿病家族史、孕中期TG＞1．2 mmol/L和血清硒蛋白P＞2．69 mmol/L等是導致產(chǎn)后糖代謝異常的獨立危險因素。孕前或產(chǎn)后高BMI在一定程度表明產(chǎn)婦有肥胖癥，機體內(nèi)胰島素抵抗程度往往強于正常人群，進而降低胰島素敏感度，增加機體碳水化合物代謝負擔［11］。嚴靜靜等［12］的研究表明，BMI偏高患者與GDM患者發(fā)生糖代謝異常呈獨立正相關(guān)。肥胖患者往往伴隨脂代謝異常的發(fā)生，高血脂與胰島細胞及胰島素互相干擾和作用，共同誘導機體糖代謝異常。糖代謝異常的發(fā)生與遺傳因素有一定的關(guān)聯(lián)，在環(huán)境和基因的共同作用下有糖尿病家族史的患者更易發(fā)生糖代謝異常［13］。Uchiyama等［14］認為糖尿病患者血清硒蛋白P水平呈異常表達狀態(tài)，且其可通過氧化還原反應(yīng)發(fā)揮抵抗胰島素的功能。同時，硒蛋白P還具有抗氧化作用，可在機體胰島素濃度低的時候增加分泌量發(fā)揮代償保護作用，進而引發(fā)機體糖代謝異常［15］。湯利華等［16］的研究表明，硒含量與機體糖脂代謝呈正相關(guān)，硒蛋白P可作為反映機體糖代謝異常程度的指標。

本文的研究結(jié)果顯示孕中期血清硒蛋白P對GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常診斷的臨界值為3．55 mmol/L，靈敏度為 79．66%，特異度為 87．94%，AUC為0．856(95%CI=0．825 ～0．886)。診斷特異度較高的原因可能與血清硒蛋白P不受年齡、性別及血脂等干擾有關(guān)［17］。

綜上所述，孕前高BMI、有糖尿病家族史、孕中期TG＞1．02 mmol/L和血清硒蛋白P＞2．69 mmol/L等是導致產(chǎn)后糖代謝異常的獨立危險因素。孕中期血清硒蛋白P對預測GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常有一定的價值和臨床意義。