張文廣，任建莊，韓新巍，周朋利，丁鵬緒，畢永華，吳正陽，孫占國，陳鵬飛

鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科鄭州450052

急性門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)病情變化快，處理困難，易誤診、誤治，復發(fā)率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均很高。該病缺乏特征性的癥狀和體征，給臨床診斷及治療帶來困難，一直是研究的熱點與難點［1-2］。我們曾用攪拌溶栓技術治療布加綜合征下腔靜脈阻塞合并新鮮血栓形成［3-4］，臨床效果確切且遠期血管通暢率高，血栓復發(fā)率低。基于新鮮血栓形成的原理相同，我們對急性PVT進行了攪拌溶栓治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 急性PVT 10例均為2014年10月至2016年1月我科收治的患者，男4例，女6例;年齡32～70歲，病史4 h～6 d;脾切除術后4例，肝硬化失代償期2例，脾動脈栓塞術后1例，腎病綜合征1例，不明原因2例。臨床表現(xiàn)有乏力(3例)、腹脹(7例)、腹痛(7例)、嘔血(3例)。血栓累及門靜脈(PV)主干2例，累及 PV主干和腸系膜上靜脈(SMV)3例，累及PV主干和脾靜脈(SV)3例，累及PV主干、SMV及SV 2例。有門靜脈高壓病史7例，無門靜脈高壓病史3例(合并腎病綜合征1例，不明原因2例)。

1．2 介入操作

1．2．1 主要器械 5F直頭側孔導管、5F豬尾導管、5F眼鏡蛇導管、PTCD三件套裝、Rups-100穿刺套裝(美國庫克公司)，0．889 mm(0．035 英寸)親水膜導絲及加硬導絲(日本泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司)，直徑7～8 mm球囊導管、直徑8 mm覆膜支架及裸支架(美國BARD公司)，直徑8 mm經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)專用支架(美國GORE公司)。

1．2．2 入路選擇 對于明確有門靜脈高壓病史的患者，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈穿刺途徑入路;對于無門靜脈高壓病史者，采用經(jīng)皮肝穿刺途徑入路。成功穿刺入門靜脈后，交換直頭側孔導管于脾靜脈或腸系膜上靜脈遠端，以5 mL/s、15～20 mL對比劑總量高壓造影，明確門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓累及的范圍，顯示有無粗大的胃冠狀靜脈，同時測量并記錄門靜脈壓力(圖1)。

圖1 典型病例治療前影像學表現(xiàn)

1．2．3 攪拌溶栓 操作同文獻［3-4］。沿親水膜交換導絲將Rups-100外鞘管或經(jīng)皮肝穿刺途徑時交換5F血管鞘至門靜脈主干，經(jīng)外鞘引入5F豬尾導管，再經(jīng)豬尾導管引入頭端塑形成網(wǎng)籃狀的親水膜導絲(圖1)，使其頭端位于血栓處。順時針和逆時針交替旋轉導絲導管，并上下拉動攪拌血栓。間歇經(jīng)鞘管以脈沖方式推注尿激酶和生理鹽水混合液，每次注射10～20 mL。同時間歇行門靜脈造影，以顯示血栓溶解情況，及時調(diào)整導絲導管攪拌位置，如此反復，直至血栓全部或大部分溶解消失。若仍存留少部分血栓，則留置豬尾導管于門靜脈血栓處，回病房持續(xù)泵入尿激酶，每2～3 d復查門靜脈造影決定是否拔除導管。

1．2．4 TIPS 對于肝靜脈壓力梯度超過12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的患者，在攪拌溶栓后，若血栓完全消失，交換親水膜加硬導絲，沿導絲入直徑8 mm的球囊導管擴張肝內(nèi)穿刺道，隨后依次交換引入直徑8 mm的血管內(nèi)裸支架及覆膜支架。最后行門靜脈全程造影，了解肝內(nèi)分流道血流情況，并記錄分流前后的門靜脈壓力變化。

1．3 術后隨訪 分別于術后1周、1個月、3個月，以后每隔半年復查彩超，明確門靜脈血栓有無復發(fā)，肝內(nèi)分流道有無狹窄。術后1、6個月行MSCT及門靜脈CTV，全面了解門靜脈系統(tǒng)情況。

1．4 血栓清除率評價［5］術后即刻評價血栓清除率。血栓清除率＞90%為Ⅲ級;血栓清除率50% ～90%為Ⅱ級;血栓清除率＜50%為Ⅰ級。

2 結果

經(jīng)頸靜脈途徑入路7例，經(jīng)皮肝穿刺途徑入路3例。攪拌溶栓后即刻血栓清除率Ⅲ級6例，Ⅱ級4例;留置導管，接觸溶栓1周后復查門靜脈造影示血栓消失。攪拌溶栓過程中尿激酶用量(30～80)萬U，無一例出現(xiàn)出血。3例曾有上消化道出血病史，門靜脈造影顯示食管胃底靜脈重度擴張，予胃冠狀靜脈栓塞術。7例行TIPS，其中1例累及PV主干和SMV的患者攪拌溶栓術后第2天出現(xiàn)急性腹膜炎，行腹腔探查確診小腸彌漫性壞死，給予切除，術后第9天死于腸瘺及腹腔感染。9例患者隨訪2～16個月，1例術后3個月發(fā)生左下肢深靜脈血栓，余患者均無PVT復發(fā)。1例術后6個月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)分流道狹窄，1例術后12個月出現(xiàn)肝內(nèi)分流道狹窄，分別予以球囊擴張后恢復正常血流。10例的臨床資料及隨訪情況詳見表1。典型病例的影像學表現(xiàn)見圖2。

表1 10例急性PVT患者的臨床資料

圖2 典型病例術中、術后影像學表現(xiàn)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者PVT發(fā)生率為0．6% ～16．0%［6］，因門靜脈高壓行手術治療后1 個月內(nèi)PVT的發(fā)生率則高達16% ～40%［7］。既往因為PVT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，檢出率較低。隨著影像學的快速發(fā)展，PVT檢出率越來越高，國內(nèi)外文獻報道明顯增多。彩色多普勒超聲檢查簡便，可以顯示血流方向并監(jiān)測血流速度，但結果亦受腹腔脹氣的影響。MSCT及MR可以完全三維重建門靜脈系統(tǒng)，較彩超顯示更加全面、直觀。

早期曾認為抗凝治療后急性PVT再通率(部分血栓溶解)超過80%，但是2010年歐洲肝臟血管研究小組的研究報告則認為僅1/3的急性PVT患者血管開通成功［8-9］。外周靜脈溶栓也被證明可以溶解少部分血栓，但是仍存在的部分血栓可導致門靜脈海綿樣變性，處理極為棘手。另外外周溶栓需要的藥物劑量較大，導致出血并發(fā)癥增加。不少學者報道腸系膜上動脈置管溶栓可以增加療效，減少溶栓藥物劑量，因其操作簡便，在臨床使用較多，但是真正實現(xiàn)PVT徹底消失、完全恢復門靜脈血流的病例極少。對于合并門靜脈高壓的患者，因門靜脈高壓而引起的消化道出血、腹水、門脈高壓性腸病等并發(fā)癥亦不能處理。

對于PVT患者，經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)頸靜脈途徑入路進行攪拌溶栓，均可使溶栓藥物直接作用于PVT表面，大大減少了溶栓藥物用量，溶栓效果優(yōu)于腸系膜上動脈置管間接溶栓。攪拌溶栓后本組6例PVT完全溶解;4例術中血栓大部分溶解，留置導管接觸溶栓后殘留血栓基本溶解。若存在門靜脈高壓，經(jīng)頸靜脈途徑可以一次性完成TIPS，血栓溶解后，可以快速有效地降低門靜脈壓力，減少因門靜脈高壓引起的一系列并發(fā)癥。本組死亡1例，攪拌溶栓后血栓消失、血流恢復加重了腸道毒素和細菌的吸收;攪拌溶栓術后第2天腹痛明顯加重，開腹探查后發(fā)現(xiàn)小腸廣泛壞死，予以廣泛切除，后又并發(fā)嚴重的腸瘺而死亡。

結合新鮮血栓內(nèi)結構疏松、纖維組織含量少等特性，我們利用豬尾導管與將頭端塑形成網(wǎng)籃狀的導絲進行攪拌溶栓，再配合局部應用尿激酶溶解血栓。該技術有如下優(yōu)點。①通過機械方法將血栓快速打碎成細小顆粒，增加尿激酶與血栓顆粒的接觸面積，提高溶栓藥物的療效。②通過攪拌將血栓打碎，即使血栓未能完全溶解，細小顆粒的血栓也不至于經(jīng)過肝內(nèi)分流道引起致死性肺栓塞，避免術中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。③攪拌溶栓后門靜脈屬支恢復正常的入肝血流，維持機體凝血與纖溶系統(tǒng)平衡，減少血栓復發(fā)。④一次性完成急性PVT的整體治療，可避免再次介入手術或外科手術，降低治療費用。本組10例急性PVT患者通過該方法及后續(xù)留置導管接觸溶栓，血栓均有效溶解;存在門靜脈高壓者則同步置入支架建立肝內(nèi)門體分流，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪證實門靜脈保持通暢，療效滿意。

綜上所述，對于急性PVT，采用攪拌溶栓技術可快速促使血栓溶解，而后依據(jù)有無門靜脈高壓決定是否后續(xù)再行TIPS，可以一次性完成整體治療，安全，近期療效確切，其遠期療效還需進一步觀察證實。