畢永華，伊夢飛，付培基，吳 剛，任建莊，路慧彬，任克偉，韓新巍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科鄭州450052

氣道金屬內(nèi)支架已成為治療氣管支氣管狹窄或氣道瘺的有效方法，包括支氣管胸膜瘺、氣管瘺和胸腔胃氣道瘺［1-5］。然而，氣道支架的長期植入可能會導(dǎo)致支架斷裂、支架移位、過度肉芽組織增生和氣道再狹窄［6］的發(fā)生，在這種情況下，取出支架是必要的。目前，氣道支架的取出通常在支氣管鏡下進(jìn)行，往往需要全麻或氣管插管［7］，少數(shù)病例在局部麻醉下實(shí)施取出術(shù)［8-9］，在X線透視引導(dǎo)下取出支架的研究較少［2，10］，在X線透視下取出用于封堵氣道瘺支架的報(bào)道更少。我們對2011年1月至2017年6月接受封堵氣道瘺的覆膜金屬內(nèi)支架取出術(shù)的85例患者的資料進(jìn)行了回顧性分析，探討X線透視引導(dǎo)下氣道支架取出術(shù)的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1．1 一般資料 85例患者中，男72例，女13例，年齡15～81(54．9±12．3)歲。3例支架在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置入，其余患者支架置入均在我科完成。69例為惡性腫瘤術(shù)后所致氣道瘺，16例為良性疾病術(shù)后所致氣道瘺。氣管瘺類型為:左主支氣管胸膜瘺24例，右主支氣管胸膜瘺21例;葉支氣管胸膜瘺23例，其中右上葉、右中葉、右下葉、左上葉支氣管胸膜瘺分別有8、6、5、4例;食管氣道瘺10例;胸腔胃氣道瘺5例;氣管縱隔瘺2例。85例患者均為初次取出支架，共對置入的90枚氣道支架進(jìn)行取出操作。

1．2 置入的氣道支架的類型 90枚支架均為全覆膜氣道金屬內(nèi)支架，并根據(jù)病變部位氣管或支氣管的形狀和大小而個體化訂制。氣道支架輸送系統(tǒng)均由南京微科技醫(yī)療公司設(shè)計(jì)并制造。設(shè)計(jì)時利用胸部CT測量氣管和主支氣管內(nèi)徑，使支架直徑比氣道直徑大10%～20%。氣道支架由溫度記憶鎳鈦合金線編織而成，金屬絲直徑為0．16 mm。各型支架的示意圖見圖1。管狀支架14枚，直徑16～22 mm，長度50～80 mm;其余76枚支架的參數(shù)見表1。

1．3 支架取出

1．3．1 取出原因 46(54．1%)例患者按照醫(yī)生的建議，常規(guī)取出支架以避免長期并發(fā)癥。39(45．9%)例患者因并發(fā)癥取出。本研究僅將出現(xiàn)明顯癥狀或體征的并發(fā)癥作為支架取出的適應(yīng)證，如肉芽組織過度增生、支架斷裂、瘺復(fù)發(fā)、支架移位和支架不耐受等。其中瘺復(fù)發(fā)指新的氣道瘺形成，排除因支架移位而未有效封堵的原有氣道瘺。本研究得到了我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1．3．2 氣道支架取出術(shù) 患者均在取出支架前行胸部CT掃描和支氣管鏡檢查(圖2)。術(shù)前支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支架嚴(yán)重狹窄38(44．7%)例，行高頻電切、氬刀、支氣管鏡冷凍治療，以減少肉芽組織。37(43．5%)例在支架取出前行支氣管鏡下生理鹽水沖洗并吸痰。術(shù)前0．5 h肌內(nèi)注射10 mg安定和10 mg山莨菪堿，以鎮(zhèn)靜患者和減少氣道分泌物。必要時靜脈注射10 mg地塞米松，以緩解呼吸困難癥狀。

患者仰臥于手術(shù)操作臺上，置入開口器。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，心電監(jiān)護(hù)，備吸痰器。將0．889 mm(0．035英寸)親水導(dǎo)絲和5F椎動脈導(dǎo)管(美國庫克公司)送至一側(cè)主支氣管，經(jīng)導(dǎo)管注入20 g/L利多卡因3～5 mL局部麻醉。交換0．889 mm(0．035英寸)加硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲將長鞘插入氣道支架下方。從長鞘中送入支架取出鉤，牢固鉤住支架金屬絲后，小心取出支架(圖3)。注入3～5 mL碘造影劑再次行X線造影，以判斷氣管腔及造影劑是否溢出。沿導(dǎo)絲送入吸痰管至原支架部位充分排痰，以保持氣道通暢。如果發(fā)生出血，通過導(dǎo)管注入止血藥。術(shù)后均心電監(jiān)護(hù)8 h，至少留院觀察48 h。

圖1 各型氣道支架示意圖

表1 76枚支架的型號和參數(shù)

圖2 支氣管鏡檢查和內(nèi)鏡下治療

圖3 氣道支架取出

2 結(jié)果

2．1 氣道支架取出術(shù)一般情況 X線透視引導(dǎo)下成功取出89枚支架，技術(shù)成功率為98．9%，無患者死亡。支架取出操作時間為(19．0±8．6)min。支架體內(nèi)留置時間中位數(shù)為86 d，最短為0 d(即支架植入不耐受而立即取出)，最長為435 d。不同原因取出支架患者的支架留置時間見表2。由表2可以看出，支架移位和支架不耐受是早期支架取出的主要原因;肉芽組織過度增生和支架斷裂是晚期支架取出的主要原因。

表2 不同原因取出支架患者的支架留置時間

2．2 支架取出術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 取出時發(fā)生支架斷裂14枚，金屬絲殘留1枚(經(jīng)支氣管鏡成功取出)，其余75枚支架均順利取出。1例在取出管狀支架后，因支架近端狹窄而需要支架置入，并立即置入1枚相同大小的管狀支架。2例氣道黏膜撕裂伴大咯血，咯血量約120 mL和200 mL，應(yīng)用止血藥物后出血停止;其余患者輕度咯血或痰中帶血，出血較少，無需用藥。支架取出時，1例呼吸困難伴指脈氧降低，行氣管插管和正壓機(jī)械通氣，癥狀在1 h內(nèi)緩解，并取出氣管插管;1例突發(fā)呼吸困難伴氧飽和度下降，立即停止手術(shù)，讓患者坐立并吸氧后癥狀緩解，第2天成功取出支架。

3 討論

關(guān)于氣道支架取出，以往的研究［11］缺乏具體報(bào)道。我們近6 a來利用X線透視引導(dǎo)成功取出89枚氣道支架，技術(shù)成功率為98．9%(89/90)，高于硅酮支架取出的成功率［12］。內(nèi)鏡下鉗夾取出支架容易出現(xiàn)支架斷裂，而本研究只有14枚發(fā)生支架斷裂，1枚出現(xiàn)金屬絲殘留，其余75枚支架均完整取出。

雖然X線透視下支架取出操作迅速，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。支架取出術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括大咯血，嚴(yán)重的組織撕裂，急性氣道阻塞，甚至死亡［7］。本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，只有1例患者出現(xiàn)呼吸困難需要機(jī)械通氣，并發(fā)癥的總發(fā)生率為6．7%(6/90)，低于全麻下硬支氣管鏡下操作的發(fā)生率［7，9］。

氣道支架取出的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需要操作人員熟練掌握操作要點(diǎn)。支架取出的難易程度與支架材料、支架位置、肉芽組織增生狀況、支架留置時間有關(guān)。金屬支架比硅酮支架取出困難，過度肉芽組織增生或留置時間過長往往意味著取出難度和風(fēng)險(xiǎn)較高。過度的肉芽組織增生和支架斷裂可能導(dǎo)致支架取出困難，甚至取出失?。?］。隨著留置時間的延長，支架再狹窄、肉芽組織增生、支架斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率增加［13］。對于嚴(yán)重的肉芽組織增生，可在纖維支氣管鏡下進(jìn)行微波燒灼。此外，金屬支架的取出可結(jié)合多種技術(shù)，如支架取出后可立即行內(nèi)鏡止血及吸痰，結(jié)合支氣管鏡治療可提高手術(shù)安全性。

在氣道瘺的治療中，支架體內(nèi)留置時間是一個值得探討的問題。留置時間越短，肉芽組織增生越少，并發(fā)癥也越少，支架取出越容易;然而留置時間短，瘺口可能愈合不良，術(shù)后瘺復(fù)發(fā)的可能性較高。相反，留置時間較長可能有利于氣道瘺愈合，但肉芽組織增生、并發(fā)癥和取出難度可能增加。對于氣道狹窄患者，支架置入術(shù)后8周出現(xiàn)內(nèi)皮化，10個月后支架就不容易取出［7］。肉芽組織增生和支架斷裂是支架取出困難的重要原因［8］。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為支架留置時間應(yīng)短于6個月，留置時間8個月以上適合于支架移位患者，對于氣道狹窄的患者建議支架留置時間為置入后第31～90天。由于缺乏相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)，最佳支架取出時間仍有待進(jìn)一步研究。