徐旭然 倪 俊 毛 劍 袁新明 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 麻醉科 00； 南京市高淳區(qū)磚墻衛(wèi)生院全科醫(yī)學(xué)科； 南京市高淳區(qū)古柏衛(wèi)生院全科醫(yī)學(xué)科

可逆性胼胝體壓部綜合征最早于 1999年由Kim等專家第一次報(bào)道，他們對使用抗癲癇藥物的1 200例患者進(jìn)行頭顱磁共振隨訪發(fā)現(xiàn)，其中2例患者胼胝體壓部有病變，然后給予停藥4～6個(gè)月后復(fù)查磁共振，病灶消失，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亦隨之恢復(fù)。基于之前的研究，2011年Garcia-Monco等[1]人更加詳細(xì)地描述了可逆性胼胝體壓部綜合征(RESLES)這一臨床影像綜合征?？赡嫘噪蓦阵w壓部綜合征臨床相對少見，現(xiàn)將我科最近遇到的比較典型的肺部感染導(dǎo)致可逆性胼胝體壓部綜合征的1例患者的臨床、影像資料來與大家分享。

1 病例資料

患者，女，54歲，因“發(fā)熱伴頭暈乏力5d”于2018年11月8日11:55經(jīng)門診收入院。患者5d前開始反復(fù)畏寒發(fā)熱、頭暈乏力，伴視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，伴進(jìn)食后惡心，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐胃內(nèi)容物，無明顯耳鳴、耳聾，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，癥狀無好轉(zhuǎn)(具體治療方案未提供)，遂至我院門診就診，查頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，建議MRI。遂收入病房。入院查體：體溫 39.3℃，脈搏100次/min，呼吸 18次/min，血壓 140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清，精神差，反應(yīng)稍遲鈍，雙瞳孔等大等圓，光敏，光反射存在，伸舌居中，四肢肌力5級，病理征未引出。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音。輔助檢查：血常規(guī)(2018年11月8日):白細(xì)胞計(jì)數(shù):20.6×109/L、中性粒細(xì)胞%:92.5%、中性粒細(xì)胞#:19.0×109/L、血紅蛋白:129g/L、血小板計(jì)數(shù):145×109/L;胸部CT(2018年11月9日):左肺下葉感染，建議治療后復(fù)查脂肪肝甲狀腺左葉低密度影;C-反應(yīng)蛋白:215.35mg/L。考慮存在肺部感染，給予舒普深(頭孢哌酮舒巴坦)聯(lián)合來立信(左氧氟沙星)抗感染治療，同時(shí)完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查明確病原菌。在治療過程中行腰椎穿刺，腦脊液壓力185mmH2O(正常)。查腦脊液(2018年11月10日):腦脊液顏色:無色，潘氏試驗(yàn):陰性，葡萄糖:2.58mmol/L，氯化物:112mmol/L，紅細(xì)胞鏡檢:0/HP，白細(xì)胞計(jì)數(shù):1.00×106/L;血清(2018年11月10日):出血熱病毒抗體IgM:陰性，出血熱病毒抗體IgG:陰性，梅毒非特異性抗體測定:陽性(+)，梅毒非特異性抗體滴度:1∶4，梅毒特異性抗體測定:陽性(+);腦脊液(2018年11月10日):腦脊液總蛋白:243mg/L，腦脊液白蛋白:124mg/L;頭顱MRI(2018年11月10日):胼胝體壓部異常信號，可逆性胼胝體壓部病變綜合征？左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶腦白質(zhì)脫髓鞘改變腦動(dòng)脈硬化改變。磁共振(2018年11月14日):顱腦MR直接增強(qiáng)未見明顯異常強(qiáng)化，磁共振檢查結(jié)果見圖1。11月12日開始患者熱峰進(jìn)一步下降。復(fù)查胸部CT(2018年11月14日):左肺下葉感染伴實(shí)變，建議治療后復(fù)查左側(cè)胸腔積液脂肪肝甲狀腺左葉低密度，肺部CT見圖2。經(jīng)治療患者無發(fā)熱、頭暈等不適，于11月20日出院?；颊哂?個(gè)月后隨訪復(fù)查頭顱MRI提示之前胼胝體壓部病灶消失，肺部滲出灶明顯吸收。備注：該患者梅毒陽性，但經(jīng)腦脊液等檢查以及頭顱MRA等評估，初步排除神經(jīng)梅毒。

11-10 DWI 11.14 MRI增強(qiáng) 12-20 DWI

圖1磁共振檢查結(jié)果

11-14CT 12-18CT

圖2胸部CT

2 討論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征這一概念最早由Garcia-Monco等人[1]提出來的。該疾病發(fā)病機(jī)制目前不清楚，常與感染、低血糖、低血鈉[1]、癲癇藥物的使用或撤藥[2]、腦水腫以及一些藥物(如化療藥物、抗精神病藥物、糖皮質(zhì)激素等)等因素有關(guān)。其中，抗癲癇藥物的使用為最常見原因，傳統(tǒng)的以及新型抗癲癇藥物均可導(dǎo)致該疾病的發(fā)生，撤藥時(shí)更易發(fā)生，但癲癇發(fā)作的類型和頻率與可逆性胼胝體壓部綜合征發(fā)生無明確關(guān)聯(lián)。而感染誘發(fā)可逆性胼胝體壓部綜合征病例相對少見，常見于兒童、青少年，男女無明顯差異，多表現(xiàn)為腦炎或者腦病癥狀[3]，病毒、細(xì)菌、支原體等均可誘發(fā)，約有一半以上患者存在明確外周感染灶，但腦脊液正常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染依據(jù)不足，但卻有腦病表現(xiàn)。其診斷主要依賴于病史資料以及頭顱MRI檢查，頭顱MRI表現(xiàn)為T1稍低信號、T2稍高信號、FLAIR高信號、DWI高信號[1]，病灶邊界清楚，周圍無水腫帶以及占位效應(yīng)，影像學(xué)病灶多與臨床癥狀同時(shí)出現(xiàn)，病灶一般1周內(nèi)消失，最遲1個(gè)月內(nèi)消失[3]。一般經(jīng)過及時(shí)診斷，并積極處理原發(fā)病，此類患者預(yù)后大多良好，很少遺留后遺癥，但如果沒有及時(shí)明確診斷并去除病因，我們也有死亡病例的教訓(xùn)，希望以此病例參考，各位臨床醫(yī)生能夠?qū)赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征這一疾病提高認(rèn)識，盡早診治，降低患者的不良預(yù)后。