盧建麗，韓振萍，馬 將，謝鵬程，王 美,申曉光

(石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

吞咽障礙是腦卒中后一種常見并發(fā)癥，研究顯示腦卒中患者急性期吞咽困難的發(fā)生率可達14%～94%。吞咽困難易引起營養(yǎng)不良、電解質紊亂、吸入性肺炎及心理障礙，嚴重時甚至危及患者生命[1]。卒中后吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量和生存質量，相關研究表明，早期對吞咽障礙患者實施有效的針灸干預，能夠降低患者肺部感染發(fā)生率及死亡率，并且能夠改善患者的生存質量[2]。 對卒中后吞咽障礙患者進行呼吸功能訓練，能夠使患者呼吸肌肌群力量增強，改善吞咽呼吸的協(xié)調性，從而促進患者吞咽功能的恢復[3]。本研究選取我院收治的腦卒中后吞咽困難患者120例作為研究對象，研究醒腦開竅針刺法聯(lián)合呼吸功能訓練治療腦卒中后吞咽困難的療效及對日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2018年12月收治的腦卒中后吞咽困難患者120例，其中男性65例，女性55例;年齡41～73歲，平均年齡(58.75±6.95)歲;病程7～60天，平均病程(26.89±4.59)天;梗死部位為67例基底節(jié)區(qū),32例腦葉,21例腦干;合并56例高血壓病,35例糖尿病,19例冠心病,24例高脂血癥。將120例患者按照簡單隨機化方法隨機分為兩組，每組各60例。對照組：男性32例，女性28例，年齡41～72歲，平均年齡(58.71±6.87)歲，病程7～60天，平均病程(26.94±4.63)天；治療組：男性33例，女性27例，年齡41～73歲，平均年齡(58.80±7.03)歲，病程7～59天，平均病程(26.83±4.54)天。本研究經(jīng)過我院倫理委員會同意，兩組患者年齡和病程等一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的相關診斷標準[4]，并經(jīng)MRI或CT確診；②患者目前意識清楚，病情比較平穩(wěn);③所有患者均簽署患者知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①患有咽喉局部病、食道疾病等疾病者；②合并其他嚴重心、肺或者肝臟疾病者；③不愿配合參與研究的患者。

1.3 治療方法

對照組患者給予呼吸功能訓練:①胸廓活動范圍訓練:保持患者處于仰臥位，操作人員根據(jù)患者呼吸節(jié)奏，將雙手放在患者胸鎖關節(jié)兩側，在患者進行呼氣末時，掌跟向肋骨正面進行垂直按壓，然后在吸氣末時撤離;②腹部放松訓練:保持患者處于仰臥位，將雙手放在腹部，施以振動、牽伸和按揉等手法，從而提高患者肌肉張力;③腹式呼吸訓練:保持患者處于仰臥位，將雙手置于腹直肌上，在進行吸氣時，給予增加阻力，同時指導患者通過鼓起腹部對抗阻力，在呼氣末振動和按壓，從而牽張膈肌;④膈肌活動度訓練:保持患者處于仰臥位，將手自然并攏五指放在劍突下方，食中指和腹壁保持60°～70°夾角，掌指微屈，在呼氣末向前、下進行按壓，同時迅速回彈?；颊呔掷m(xù)治療4周。

治療組患者在對照組基礎上給予醒腦開竅針刺法治療：①咽部穴位：選取患者經(jīng)外奇穴上廉泉、外玉液和外金津，向舌根方向刺入5 mm左右，并且留針30 min，每10 min左右進行捻轉，行針1次;②舌部穴位：患者保持張大嘴，采用10 mm毫針從舌尖平刺刺入，從針尖向舌根方向，然后緩緩捻轉，當出現(xiàn)針感強烈時，將針緩緩捻轉出來，同時囑患者發(fā)“啊”的聲音，對舌面、舌尖和舌咽后壁等部位進行消毒;③頸項部穴位：選取完骨、天柱、風池，采用酒精進行消毒，針尖朝向喉結的方向，然后進針大約6.67 mm，施高頻率(180 r/min)、小幅度捻轉補法，留針1 min左右出針，當咽喉出現(xiàn)麻脹感為度。1次/天，患者均持續(xù)治療4周。

1.4 臨床療效評價

采用洼田氏飲水試驗評價患者療效：患者端坐能喝溫開水30 mL，并且觀察患者在喝水時是否出現(xiàn)嗆咳以及所用時間?；颊咭淮涡阅軌驅⑺樌氏聻?級；患者需要分2次以上喝水，并且不能出現(xiàn)嗆咳，順利咽下為2級；患者能夠一次性將水咽下，但在飲水時仍有嗆咳為3級；患者在喝水時需要分2次以上才能將水咽下，但是有嗆咳為4級；患者在飲水時全程咽下較為困難，并且頻頻出現(xiàn)嗆咳為5級。顯效：經(jīng)過治療后，患者飲水試驗能夠提高1～2級，并且障礙癥狀消失，沒有并發(fā)癥，并且營養(yǎng)狀態(tài)較好；有效：經(jīng)過治療后，患者飲水試驗能夠提高1級，并且癥狀顯著進步，同時患營養(yǎng)狀態(tài)較好；無效：經(jīng)過治療后，患者飲水試驗沒有變化或者大于3級，并且癥狀基本沒有改善[5]。

1.5 觀察指標

①血清炎性因子水平：兩組患者于治療前和治療后抽取5 mL空腹肘靜脈血，以3 000 r/min速度離心取上清，將上清置于-80℃冰箱保存，送檢驗室進行檢測纖維蛋白原、血漿黏度和紅細胞壓積等血液流變學指標;②日常生活能力[6]：兩組患者在治療前后采用修訂的Barthel指數(shù)評定量表(Modified Barthel index，MBI)評價日常生活自理能力(ADL)，該量表包括控制大小便、進食、修飾、洗澡和穿衣等10個項目，該量表總分100分，評分越高表示自理能力越好;③采用NIHSS量表評價患者神經(jīng)功能缺損[7]，該量表共包含凝視、意識水平、面癱、視野和上肢運動等11條、15項，該量表總分42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重;④肺功能指標：兩組患者于治療前后采用HI-101肺功能檢測儀測定用力肺活量(FVC)、第1 s時間肺活量(FEV1)和FEV1/FVC水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究涉及到的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。計量資料采用配對資料t檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗，當P<0.05時表示進行比較的兩者之間存在顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療后，治療組總有效率(91.67%)顯著高于對照組(75.00%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組血液流變學指標水平比較

經(jīng)過治療后，兩組患者紅細胞壓積、纖維蛋白原和血漿黏度均顯著降低(P<0.05)；并且治療組上述血液流變學指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組纖維蛋白原、血漿黏度和紅細胞壓積水平比較

2.3 兩組Barthel和NIHSS評分比較

經(jīng)過治療后，兩組患者Barthel評分顯著高于治療前(P<0.05)，NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.05)；并且治療組改善程度大于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組肺功能指標比較

經(jīng)過治療后，兩組患者FEV1、FVC和FEV1/FVC水平顯著升高(P<0.05)，且治療組FEV1、FVC和FEV1/FVC水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組Barthel和NIHSS評分比較

表4 兩組FEV1、FVC和FEV1/FVC水平對比

3 討論

吞咽障礙是卒中后一種常見并發(fā)癥，能夠引起營養(yǎng)不良、電解質紊亂和吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命健康[8]。卒中后患者中樞神經(jīng)受到損傷，很容易產(chǎn)生骨骼、肌肉、神經(jīng)和軟組織的各種不協(xié)調，所以在發(fā)病后早期常因為頸部出現(xiàn)過度伸和屈等，從而影響患者攝食，導致出現(xiàn)誤吸[9]。所以對卒中后患者進行核心肌群的功能訓練顯得尤為重要。正常人吞咽動作是發(fā)生在呼氣初或吸氣末，在吞咽瞬間使呼吸暫停。而卒中后患者經(jīng)口呼吸，并且呼吸節(jié)律不規(guī)則，在進行吞咽瞬間，可同時呼吸，從而很容易引起誤吸;并且吞咽困難患者由于呼吸肌肌力降低，導致胸廓順應性減弱，很容易出現(xiàn)窒息和吸入性肺炎等并發(fā)癥[10]。相關研究表明對于吞咽困難患者，進行呼吸功能訓練能夠預防吸入性肺炎和誤吸的發(fā)生，并且能夠改善胸部彈性，使膈肌活動度增加、胸廓活動范圍擴大、呼吸控制能力增強，最終改善患者肺通氣[11]。醒腦開竅針刺法選取督脈和陰經(jīng)上的穴位，研究表明針刺風池和完骨，其興奮能夠通過傳入神經(jīng)到達上運動神經(jīng)元，促進患者大腦皮質調節(jié)皮質腦干束，從而促進患者吞咽功能的恢復。廉泉具有利咽活絡的功效，能夠興奮麻痹的延髓周圍神經(jīng)運動纖維，從而使舌咽部隨意運動恢復正常[12]。

本研究用醒腦開竅針刺法聯(lián)合呼吸功能訓練治療腦卒中后吞咽困難，經(jīng)過治療后，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)用醒腦開竅針刺法能夠提高治療效果，主要由于醒腦開竅針刺法具有通關利竅、醒腦導氣、滋補肝腎和疏通經(jīng)絡的功效，與張曼等研究結果相一致[13]。兩組患者纖維蛋白原、血漿黏度和紅細胞壓積均顯著降低(P<0.05)；并且治療組血液流變學指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)用醒腦開竅針刺法能夠顯著改善患者血流動力學相關指標水平，主要由于醒腦開竅針刺法能夠進一步促進肌肉和神經(jīng)的反應性,緩解痙攣,使肌力增強,從而促進腦和外周組織的血液循環(huán),從而改善血流動力學。兩組患者Barthel評分顯著高于治療前(P<0.05)和NIHSS評分顯著低于治療前(P<0.05)；并且治療組改善程度大于對照組(P<0.05)。兩組患者肺功能指標FEV1、FVC和FEV1/FVC水平顯著升高(P<0.05)，且治療組FEV1、FVC和FEV1/FVC水平顯著高于對照組(P<0.05)。以上結果表明聯(lián)合醒腦開竅針刺法能夠改善患者吞咽功能、神經(jīng)功能和日常生活能力，主要是由于醒腦開竅針刺法能夠調節(jié)椎動脈和頸總動脈增加腦供血，并且能夠通過后組顱神經(jīng)反射性地調節(jié)腦干束神經(jīng)功能和運動皮質功能，有助于咽喉部肌肉的神經(jīng)支配，從而促使吞咽言語功能、減弱或消失的神經(jīng)反射重建[14]。本研究也存在一定的不足之處，目前本研究樣本量較小，并且沒有進行長期隨訪，可能影響實驗結果，對長期應用治療方案有待進一步觀察。

綜上所述，采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合呼吸功能訓練治療腦卒中后吞咽困難有較好的治療效果，并且能夠提高患者日常生活能力，降低血液流變學指標水平。