丁娟 譚金生

健康扶貧是脫貧攻堅(jiān)工作的重要內(nèi)容，也是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)最難啃的“硬骨頭”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)因病致貧比例超過(guò)40%，還有很大一部分家庭因病返貧，形勢(shì)嚴(yán)峻。湖北省恩施市地處武陵山集中連片民族貧困區(qū)，現(xiàn)有農(nóng)村建檔立卡貧困戶(hù)56856戶(hù)，共176036人，因病致貧、因病返貧率達(dá)39%。本文結(jié)合恩施市的實(shí)踐，對(duì)民族貧困地區(qū)健康扶貧何以對(duì)“癥”下藥，試做如下探討。

一、實(shí)施“4321”，精準(zhǔn)發(fā)力

（一）落實(shí)“4”項(xiàng)保障，讓貧困人口“看得起病”

一是落實(shí)“四位一體”醫(yī)療保障政策。按照“985”保障要求，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“四位一體”工作機(jī)制，通過(guò)一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)窗口進(jìn)行結(jié)算。二是落實(shí)貧困人口應(yīng)保盡保政策。全額資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象、城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對(duì)象等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其它建檔立卡貧困對(duì)象給予50%補(bǔ)貼。2018年，全市共落實(shí)財(cái)政補(bǔ)貼資金1921萬(wàn)元，資助貧困人口參保率達(dá)100%。三是落實(shí)門(mén)診特殊慢性病保障政策。按照門(mén)診慢性?。?3類(lèi)）和門(mén)診重癥（6類(lèi)）目錄，發(fā)動(dòng)各醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和駐村“尖刀班”進(jìn)行深入篩查，建立慢性病一戶(hù)一檔檔案。目前，全市已有5159人通過(guò)評(píng)審并享受門(mén)診特殊慢性病保障政策。四是落實(shí)大病專(zhuān)項(xiàng)救治政策。實(shí)施健康扶貧荊楚行大病專(zhuān)項(xiàng)救治活動(dòng)，對(duì)全市建檔立卡貧困人員中患有疑難重癥（20類(lèi)）者進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)救治。

（二）開(kāi)展“3”大提升，讓貧困人口“看得好病”

一是開(kāi)展醫(yī)院能力提升行動(dòng)。全市163個(gè)行政村衛(wèi)生室達(dá)到“五化”標(biāo)準(zhǔn)，9個(gè)衛(wèi)生院達(dá)到“四化”標(biāo)準(zhǔn)，4家衛(wèi)生院獲“全國(guó)群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”稱(chēng)號(hào)，100%的衛(wèi)生院、80%的村衛(wèi)生室能提供中醫(yī)藥服務(wù)。二是開(kāi)展人才能力提升行動(dòng)。與州衛(wèi)校、湖北民族大學(xué)合作，采取定向訂單式培養(yǎng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才。實(shí)施大醫(yī)院醫(yī)生職稱(chēng)晉升前到基層服務(wù)制度和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員能力提升行動(dòng)，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技能培訓(xùn)，已先后培訓(xùn)村醫(yī)638名，1600余人次。依托東西部協(xié)作契機(jī)，選派機(jī)務(wù)人員赴杭州進(jìn)修，提升專(zhuān)業(yè)水平。三是開(kāi)展醫(yī)共體服務(wù)提升行動(dòng)。目前已建成兩家省州級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院、17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、163個(gè)村衛(wèi)生室分級(jí)診療和遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，基本實(shí)現(xiàn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的格局。

（三）推行“2”項(xiàng)服務(wù)，讓貧困人口“方便看病”

一是推行貧困人口看病“先診療后付費(fèi)”服務(wù)。對(duì)農(nóng)村貧困人口在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的取消原有的繳納入院押金的規(guī)定，只需繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。推行“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”，實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”，醫(yī)療資源上下貫通，信息互通共享，業(yè)務(wù)高效便捷。二是推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。對(duì)全市農(nóng)村貧困人口開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)因病致貧返貧戶(hù)制定“一戶(hù)一策、一人一策”健康幫扶措施，為貧困人口提供個(gè)性化健康幫扶。全市已組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)187支，通過(guò)對(duì)2700名慢性病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人口家庭醫(yī)生簽約全覆蓋。

（四）聚焦“1”個(gè)主題，讓貧困人口“少生病”

聚焦“健康硒都”建設(shè)主題，重點(diǎn)抓好疾病預(yù)防控制，讓貧困人口盡可能少生病。一是加大傳染病、地方病防治力度。實(shí)施艾滋病、梅毒、乙型肝炎、增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目，完成艾滋病、梅毒、乙型肝炎孕期篩查5000余人，累計(jì)監(jiān)測(cè)及時(shí)處理聚集性趨勢(shì)疫情78起。二是加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳教育。近一年來(lái)，發(fā)放健康教育資料3.8萬(wàn)份，開(kāi)展健康教育講座800余次，設(shè)宣傳欄1萬(wàn)余個(gè)，播放健康教育音像資料40萬(wàn)余小時(shí)。三是做好健康扶貧宣傳。印制健康扶貧明白卡6萬(wàn)余份發(fā)放到戶(hù)，投入30萬(wàn)元拍攝健康扶貧政策微視頻、微廣播課堂，培訓(xùn)市級(jí)師資36人，組建18個(gè)健康扶貧政策宣講團(tuán)隊(duì)，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居，培訓(xùn)干部1萬(wàn)余人次。

二、剖析痛點(diǎn)病因，把脈定向

（一）政策宣傳力度需進(jìn)一步加大

健康扶貧政策性、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。一些干部對(duì)健康扶貧政策掌握不透，在進(jìn)行政策宣傳時(shí)說(shuō)不清道不明，導(dǎo)致政策宣傳存在偏差。另外，部分貧困戶(hù)對(duì)政策理解有困難。許多貧困戶(hù)對(duì)健康扶貧政策了解不全面，有時(shí)還存在過(guò)度理解政策的問(wèn)題。

（二）基礎(chǔ)保障水平有待進(jìn)一步提升

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年度全市總住院費(fèi)用6.59億元，發(fā)生補(bǔ)償資金3.49億多元，而當(dāng)年預(yù)算可支配住院統(tǒng)籌基金2.85億元，超支0.69億元，超協(xié)議定額資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行艱難。許多健康扶貧項(xiàng)目無(wú)資金支撐。同時(shí)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員緊缺，新畢業(yè)生不愿到基層衛(wèi)生院，優(yōu)秀骨干人才又受“虹吸現(xiàn)象”影響往上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有所弱化。

（三）醫(yī)療服務(wù)方式有待進(jìn)一步優(yōu)化

一是一些申報(bào)和就醫(yī)程序不夠便捷。如門(mén)診特殊慢性病評(píng)定申報(bào)程序較為繁瑣，且有時(shí)間限制。二是健康扶貧信息化程度有待提升。國(guó)家健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)、公共衛(wèi)生簽約服務(wù)系統(tǒng)信息不能共享，導(dǎo)致基層工作負(fù)擔(dān)增加。三是部分服務(wù)工作不切實(shí)際。如每年關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)的政策文件出臺(tái)太晚，基層征收時(shí)間緊、任務(wù)重，考核指標(biāo)不符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際。

（四）健康扶貧政策有待進(jìn)一步完善

健康扶貧針對(duì)農(nóng)村貧困人口出臺(tái)優(yōu)惠政策多，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)高，兜底力度大，“四位一體”機(jī)制基本解決了絕大部分困難群眾的就醫(yī)問(wèn)題。相比之下，農(nóng)村非貧困人口及城市無(wú)業(yè)居民享受的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就遜色得多，尤其是在大病保障方面更缺乏有效的政策支撐，造成這部分人心理不平衡，易引發(fā)新的社會(huì)矛盾。非貧困群體中還存在人數(shù)眾多的邊緣貧困群體，享受不到貧困戶(hù)的保障政策，目前也無(wú)明確的兜底保障政策，如發(fā)生重大疾病或突發(fā)事故，可能會(huì)陷入比在冊(cè)貧困戶(hù)更窘迫的境地，也是存在著的潛在社會(huì)矛盾。

三、開(kāi)對(duì)藥方子，拔掉窮根子

（一）政策宣傳和健康教育要同步推進(jìn)

一是做好健康扶貧政策宣傳。要組建專(zhuān)業(yè)過(guò)硬、政策諳熟的工作專(zhuān)班，一方面對(duì)所有負(fù)責(zé)政策宣傳的干部進(jìn)行業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，確保每個(gè)宣傳員對(duì)政策弄懂弄透;另一方面，專(zhuān)班要深入村落、農(nóng)戶(hù)進(jìn)行精準(zhǔn)宣傳，正確透徹解讀政策，使健康扶貧政策深入人心、家喻戶(hù)曉。針對(duì)外出務(wù)工人員，要利用春節(jié)等時(shí)間段組織開(kāi)展集中宣傳，務(wù)求政策宣傳實(shí)現(xiàn)全覆蓋。二是抓好健康知識(shí)宣傳教育是根本之計(jì)。養(yǎng)成健康的生活方式和生活習(xí)慣，是擺脫疾病的治本之策。要強(qiáng)化對(duì)健康教育與健康促進(jìn)工作的宣傳，不斷改進(jìn)健康教育工作方式，采取行之有效的科普教育，切實(shí)提高全民健康意識(shí)。

（二）資金投入和相關(guān)配套要同步加強(qiáng)

沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康。要將健康扶貧放到脫貧攻堅(jiān)中更為重要位置。一是要增加投入。建立專(zhuān)項(xiàng)資金，給予健康扶貧更多政策支持和措施配套，使權(quán)責(zé)一致、難易相適。要突出增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入，解決其既要防病治病，又要靠收治病人增加收入解決醫(yī)院發(fā)展等問(wèn)題。要加大對(duì)上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付爭(zhēng)取力度，擴(kuò)大資金來(lái)源。二是要吸納人才。加強(qiáng)對(duì)高層次技術(shù)骨干或?qū)W科帶頭人的引進(jìn)，公開(kāi)招聘有專(zhuān)業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)的急需專(zhuān)業(yè)骨干，提高待遇，充實(shí)到市鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。進(jìn)一步完善城市醫(yī)生晉升職稱(chēng)前到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)制度，培育基層專(zhuān)業(yè)人才。落實(shí)“兩個(gè)允許”，激勵(lì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員愿意到基層工作并安心在基層扎根。三是要規(guī)范建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，力爭(zhēng)所有行政村衛(wèi)生室達(dá)到“五化”標(biāo)準(zhǔn)，所有衛(wèi)生院達(dá)到“四化”標(biāo)準(zhǔn)。

（三）服務(wù)方式和服務(wù)態(tài)度要同步優(yōu)化

一是要優(yōu)化申報(bào)和就醫(yī)有關(guān)程序。針對(duì)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)難的問(wèn)題，有效利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，下放部分病種（如肺結(jié)核、心臟病等）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行核定準(zhǔn)入。同時(shí)，縮短評(píng)審間隔時(shí)間，使符合條件者盡快申報(bào)享受政策保障。要進(jìn)一步探索慢性病長(zhǎng)處方改革，切實(shí)為慢性病患者、老年患者、邊遠(yuǎn)地方患者解除用藥難處。二是加強(qiáng)信息化建設(shè)。推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”落地落實(shí)，推進(jìn)“基層檢查、上級(jí)醫(yī)院診斷”，構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局。建議在省級(jí)層面統(tǒng)一開(kāi)發(fā)健康扶貧“四位一體”及時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)，與國(guó)家健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生簽約服務(wù)系統(tǒng)互連互通，提高效率。三是增進(jìn)健康扶貧的積極性和主動(dòng)性。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，多為群眾著想，慮為基層所慮，急為群眾所急。

（四）扶貧政策和保障機(jī)制要同步完善

一是進(jìn)一步完善健康扶貧政策體系。針對(duì)非貧困人口特別是邊緣貧困群體，要加強(qiáng)政策研究，適當(dāng)提高其醫(yī)保待遇，做好發(fā)生重大疾病或突發(fā)事故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，提高保障水平，以安其心。同時(shí)，做好政策解釋說(shuō)明工作，消除不必要的誤會(huì)和矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧。二是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。全面推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，在醫(yī)共體內(nèi)打通藥品上下貫通，實(shí)施藥品統(tǒng)一配送，實(shí)現(xiàn)下轉(zhuǎn)病人及下沉慢性病人用藥無(wú)縫銜接。要探索開(kāi)展醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)算包干支付方式改革，合理拉開(kāi)報(bào)銷(xiāo)比例檔次，強(qiáng)化分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，合理消解貧困群眾不合理的就醫(yī)需求，堅(jiān)決治理藥品耗材價(jià)格虛高等現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)行業(yè)秩序。

（丁娟，湖北省恩施市衛(wèi)生健康局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)。譚金生，恩施市衛(wèi)生健康局黨組成員、市紅十字會(huì)專(zhuān)職副會(huì)長(zhǎng)）