董紅霞， 楊順實， 高倩， 劉建新

岡上肌肌腱炎是一種臨床常見的、多發(fā)的軟組織疾病，發(fā)病多與外傷、勞損、肩袖退行性變等因素有關(guān)[1]。岡上肌肌腱炎是引起肩部疼痛的重要因素，常影響患者肩部的自由活動[2]?；颊呓?jīng)治療后癥狀雖有所減輕，但療效往往并不理想，容易復(fù)發(fā)[3]，這是因為臨床上針對岡上肌肌腱炎的診斷以及療效評估主要依靠患者的主訴和體格檢查，這種方法簡便易行，但容易受到患者心理和環(huán)境等因素的影響，主觀性較強，準(zhǔn)確性差，缺乏精確可量化的客觀指標(biāo)，難以客觀準(zhǔn)確評價疾病的真實情況[4]。傳統(tǒng)的二維超聲檢查可以對患者的肌肉組織進(jìn)行成像觀察，但不能進(jìn)行定量檢測[5]。磁共振雖然可以準(zhǔn)確診斷岡上肌肌腱炎但難以用于預(yù)后評估[6]。近年來聲輻射力脈沖(acoustic radiation force impulse,ARFI)彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展，其可以通過剪切波速度(shear wave velocity,SWV)定量分析組織、病灶的硬度，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤良惡性的鑒別診斷[7]。岡上肌肌腱炎的病理過程分為水腫出血期、慢性肌腱炎期和肌腱斷裂期，其肌肉硬度在不同階段有所差異[8]。目前已有文獻(xiàn)指出彈性成像可用于觀察岡上肌肌腱炎患者的肌肉硬度[9]，然而能否將彈性成像技術(shù)應(yīng)用于岡上肌肌腱炎的診斷及預(yù)后評估還未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。因此，本研究嘗試將ARFI技術(shù)應(yīng)用于岡上肌肌腱炎患者的診斷及預(yù)后評估中，通過獲取組織的彈性信息使檢測結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確，旨在探討超聲彈性成像在岡上肌肌腱炎診斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值，進(jìn)而指導(dǎo)臨床對易復(fù)發(fā)的患者提供更有效且針對性的治療方案。

材料與方法

1.研究對象

選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢市中心醫(yī)院2016年1月至2018年5月收治的岡上肌肌腱炎患者作為研究對象。納入研究的患者符合岡上肌肌腱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①有肩部外傷或肩部勞損史；②以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛部位一般位于肩外側(cè)，活動、用力時尤甚；③肩關(guān)節(jié)外展60°～120°出現(xiàn)疼痛，即疼痛弧試驗陽性；④肩關(guān)節(jié)MRI證實岡上肌肌腱損傷，除外肌腱斷裂。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②患者在觀察期間未使用其他藥物和治療；③自愿參與臨床觀察，服從醫(yī)生安排，配合治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①MRI證實肩袖撕裂；②X線片檢查提示鈣化性肌腱炎；③MRI或X線證實合并有肩部骨折、肩關(guān)節(jié)周圍炎、局部感染等影響治療及病情恢復(fù)的病癥；④合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等內(nèi)科疾病、精神疾病者；⑤妊娠和哺乳期婦女。最終納入患者80例(患者組)，其中男48例，女32例，年齡(36.27±11.95)歲，患者病程最短2個月，最長3年。根據(jù)肩袖損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[11]，80例患者中Ⅰ級31例，Ⅱ級49例。同期選擇50例體檢健康志愿者(健康組)作為對照，其中男25例，女25例。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.研究方法

ARFI彈性成像:采用帶有ARFI的德國西門子ACUSON S2000 型號超聲診斷儀，14 MHz 線陣探頭。由兩位超聲主治醫(yī)師分別對患者以及志愿者的岡上肌肌腱進(jìn)行檢查。受檢者取坐位背向檢查者，采用改良Crass位(手臂后伸、手掌放在髂骨翼后方、肘關(guān)節(jié)屈曲向后指向正中線)[12]。探頭輕放于患者肩部，使其與岡上肌腱纖維走行保持一致，聲束平面與肌腱表面相垂直，清楚顯示岡上肌肌腱纖維。記錄患處圖像特征，包括肌肉纖維的回聲、形態(tài)、邊緣、走行等。再進(jìn)行ARFI彈性超聲檢測，將待檢部位置于取樣框中央部位，根據(jù)檢測部位調(diào)整感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，在聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging,VTI)模式下采集彈性圖像，隨后切換至聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification,VTQ)模式，獲取ROI的SWV值，取同一ROI 3次測量值的平均值作為該研究對象的SWV值并記錄。

患者疼痛及肩關(guān)節(jié)功能評分:使用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者的疼痛程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為一般，>8分為差[13]。使用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley score,CMS)評估患者的肩關(guān)節(jié)功能情況，滿分100分，其中15分為肩部疼痛，20分為肩關(guān)節(jié)日常功能，40分為肩關(guān)節(jié)活動度，25分為關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。得分累計80～100分為良好，60～79分為一般，低于60分為差[14]。

圖1 岡上肌肌腱炎患者與健康志愿者岡上肌的ARFI圖像。a) 岡上肌肌腱炎患者VTI模式下彈性圖像； b) 健康志愿者VTI模式下彈性圖像； c) 健康志愿者VTQ模式下測量SWV值，取樣框深度=1.6cm，SWV=1.95m/s； d) 岡上肌肌腱炎患者VTQ模式下測量SWV值，取樣框深度=1.4cm，SWV=3.35m/s。

岡上肌肌腱炎的治療:岡上肌肌腱炎的治療以緩解疼痛、延緩病情進(jìn)展、促進(jìn)損傷修復(fù)為原則。對于初次發(fā)病、病程短、癥狀輕的患者采取非藥物治療，囑患者避免過度勞損并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。若患者病情持續(xù)進(jìn)展則采用乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥等進(jìn)行治療。若患者疼痛劇烈且藥物治療無效，采取局部封閉治療。治療后患者接受VAS和CMS評分并再次行ARFI彈性成像檢查，記錄SWV值。

3.隨訪

對所有80例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后2個月，之后每隔2個月電話隨訪一次?；颊唠S訪期間岡上肌肌腱炎復(fù)發(fā)定義為終點事件。根據(jù)隨訪結(jié)果，將出現(xiàn)終點事件的患者定義為復(fù)發(fā)組，其余患者定義為未復(fù)發(fā)組。分析兩組患者隨訪開始前VAS、CMS及SWV值對患者預(yù)后的預(yù)測價值。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.岡上肌肌腱炎患者與健康志愿者岡上肌的彈性成像比較

岡上肌肌腱炎患者的彈性圖像以紅色為主(圖1a)，而健康志愿者岡上肌的彈性圖像表現(xiàn)為紅綠相間(圖1b)。紅色區(qū)域代表肌肉組織硬度較大，提示患者處于慢性肌腱炎期。經(jīng)測量，岡上肌肌腱炎患者的平均SWV值為(4.42±1.25)m/s，健康志愿者的岡上肌肌腱組織較軟，平均SWV值為(1.73±0.46 )m/s(圖1c、1d)，岡上肌肌腱炎患者的SWV值高于健康志愿者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.632，P=0.000)。

2.岡上肌肌腱炎患者治療前后的VAS、CMS及SWV值比較

比較岡上肌肌腱炎患者治療前后的VAS、CMS及SWV值，發(fā)現(xiàn)治療后患者的VAS及SWV值低于治療前，而CMS高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

表1 治療前后VAS、CMS及SWV值比較

3.SWV與VAS、CMS的相關(guān)性分析

治療前，將岡上肌肌腱炎患者的SWV分別與VAS、CMS進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示SWV與VAS無相關(guān)性(r=0.073，P=0.518，圖2a)，與CMS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.305，P=0.006，圖2b)。

圖2 治療前SWV與VAS、CMS的相關(guān)性分析。a) SWV與VAS的相關(guān)性分析，r=0.073，P=0.518，兩者無線性相關(guān)； b) SWV與CMS的相關(guān)性分析，r=-0.305，P=0.006，兩者呈負(fù)相關(guān)。 圖3 患者隨訪1年的預(yù)后分析(Kaplan-Meier法)。 圖4 治療后SWV、VAS、CMS及三者聯(lián)合預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后的ROC曲線。

4.隨訪結(jié)果

51例患者至隨訪結(jié)束時未發(fā)生終點事件，29例出現(xiàn)了終點事件，岡上肌肌腱炎再次復(fù)發(fā)的患者需要繼續(xù)治療。Kaplan-Meier曲線(圖3)顯示，隨著時間延長，產(chǎn)生不良預(yù)后的患者增多，不良預(yù)后的發(fā)生率為36.25%。

5.SWV、VAS及CMS對岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測價值分析

運用ROC曲線進(jìn)一步分析治療后SWV、VAS及CMS對岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測能力，結(jié)果顯示SWV預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確度最高，曲線下面積(area under curve，AUC)=0.850，其中特異度較高(98.04%)，但敏感度較低(58.62%)。VAS和CMS預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確度近似(AUC分別為0.776、0.763，圖4)，但CMS敏感度較高(96.55%)，可與SWV形成互補。本研究基于Logistic回歸模型，將SWV、VAS及CMS進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三項指標(biāo)的聯(lián)合能夠準(zhǔn)確預(yù)測岡上肌肌腱炎的預(yù)后(AUC=0.949，95%CI：0.875～0.985)，顯著大于三項指標(biāo)單獨預(yù)測的AUC(聯(lián)合 vs SWV：Z=2.898，P=0.004；聯(lián)合 vs VAS：Z=3.583，P=0.000；聯(lián)合 vs CMS：Z=3.722，P=0.000)，其最佳診斷點為0.53，敏感度為89.66%，特異度為92.16%(表2)。

表2 治療后四指標(biāo)對岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測分析

注：與聯(lián)合預(yù)測相比，*P<0.05。

討 論

目前臨床上評估岡上肌肌腱炎的嚴(yán)重程度和治療效果常常依據(jù)患者的主訴和體格檢查，但此種方法難以客觀評價病情進(jìn)展[15]。MRI雖在診斷軟組織損傷中具有較大優(yōu)勢，但難以用于岡上肌肌腱炎的篩查及預(yù)后評估。二維超聲雖可用于診斷岡上肌肌腱炎但準(zhǔn)確性較低。近年來有文獻(xiàn)報道岡上肌肌腱炎的肌肉硬度與正常肌肉不同[16]。本研究旨在探討超聲彈性成像技術(shù)在岡上肌肌腱炎的診斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值，以期為臨床提供參考。

肌腱的彈性與其生物學(xué)功能息息相關(guān)，因此，測量肌腱的彈性有助于評價其功能。臨床上常采用彈性成像技術(shù)來檢測不同組織的硬度及彈性，以判斷組織性質(zhì)，從而進(jìn)行診斷[17]。不同組織所處病理狀態(tài)的不同，決定了在彈性成像中呈現(xiàn)的硬度差異。在岡上肌肌腱炎患者與健康志愿者的彈性成像比較中，健康志愿者的岡上肌成像表現(xiàn)為紅綠相間，提示組織較軟，而岡上肌肌腱炎患者大多表現(xiàn)為紅色，提示組織硬度較大。這是因為健康志愿者的岡上肌功能正常，彈性良好，因此表現(xiàn)為紅綠相間的圖像；而患者的岡上肌肌腱發(fā)生了無菌性炎癥及退行性改變，肌腱在損傷及自我修復(fù)的過程中，纖維細(xì)胞增生，因此彈性系數(shù)增大，受壓后位移變化減小，大部分區(qū)域呈現(xiàn)為紅色。部分患者成像的紅色區(qū)域中仍夾雜小部分綠色區(qū)域，這是因為肌腱各部分處于不同的病理時期，在前期的水腫出血階段，組織尚未纖維化，肌腱彈性尚可。測量所得的SWV值可量化評估肌腱的硬度，患者組的SWV值顯著高于健康組，提示患者組岡上肌腱的硬度較健康組高，與既往研究報道相符[18]。

臨床上常采用VAS和CMS評分來評估岡上肌肌腱炎的嚴(yán)重程度及治療效果。本研究中，患者治療后VAS評分顯著低于治療前，CMS評分顯著高于治療前，提示目前的治療方案有助于岡上肌肌腱炎患者病情的緩解，治療后患者疼痛緩解明顯甚至消失，肩關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常。治療后SWV值顯著低于治療前，提示經(jīng)治療后岡上肌腱彈性系數(shù)減小，受壓后位移變化增大，組織彈性增加。這是由于治療前肌腱損傷，組織纖維化，繼而形成瘢痕使肌腱硬度增加；而治療后的肌腱中膠原蛋白數(shù)量增加，相較未經(jīng)治療的肌腱，彈性增加，硬度降低。

本研究進(jìn)一步探討了VAS、CMS評分與SWV值的關(guān)系，結(jié)果顯示治療前VAS評分與SWV值無相關(guān)性，而CMS評分與SWV值呈負(fù)相關(guān)。筆者認(rèn)為這是由于VAS評分完全由患者主訴評定，受病情差異及患者對疼痛耐受程度不同的影響，在不同個體間的參考價值略低。而SWV值是通過組織內(nèi)部的剪切波進(jìn)行檢測，可量化評估組織彈性，客觀性強，可以保證在不同的患者、不同時段、不同操作者中，實施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中亦出現(xiàn)了VAS評分低而SWV值高的患者，因此，VAS評分與SWV值無相關(guān)性。CMS評分中雖然也有疼痛度等主觀內(nèi)容，但肩關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等客觀指標(biāo)占了65%的分?jǐn)?shù)，并且經(jīng)醫(yī)生查體所得，在一定程度上可以保證不同患者間實施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而保證了CMS評分一定程度上的客觀性。可以推斷，岡上肌肌腱炎患者病情越重，肩關(guān)節(jié)功能越受限，CMS評分越低，同時，肌腱病變越重，彈性越差，SWV值越高，因而CMS評分與SWV值呈負(fù)相關(guān)。

為了更好地評估VAS和CMS評分判斷療效的有效性，本研究對患者組進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示不良預(yù)后的發(fā)生率高達(dá)36.25%；VAS和CMS在治療前后均有改善，但復(fù)發(fā)人數(shù)仍較多，提示臨床現(xiàn)有的評價療效方法準(zhǔn)確性有限。此外，高兆峰等[19]研究認(rèn)為由于岡上肌腱附著點處存在局部缺血區(qū)以及鈣微循環(huán)代謝異常，岡上肌肌腱炎的退行性改變和無菌性炎癥難以治愈且易復(fù)發(fā)，這與本研究結(jié)果一致。因此，還需探索更有效且可準(zhǔn)確判斷岡上肌肌腱炎療效的方法。

基于患者隨訪情況，本研究運用ROC曲線進(jìn)一步分析治療后SWV、VAS及CMS對岡上肌肌腱炎預(yù)后的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)SWV預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確度最高，而VAS和CMS在評估岡上肌肌腱炎預(yù)后中的準(zhǔn)確度有限。這是因為SWV值是根據(jù)岡上肌腱病理狀態(tài)的改變測得，SWV值直接反映岡上肌腱的彈性度；因此相對于易受到主觀影響的VAS和CMS，SWV值能夠獲得更高的預(yù)測準(zhǔn)確度。雖然SWV預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后的AUC高于VAS和CMS，但卻低于0.9，尚不能單獨應(yīng)用于臨床。為了進(jìn)一步提高預(yù)測岡上肌肌腱炎預(yù)后的準(zhǔn)確性，本研究將三者進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，得到的AUC為0.949，相較三種方法單獨預(yù)測有了較大程度地提升，在確保診斷準(zhǔn)確性的同時又降低了誤診的發(fā)生。因此，VAS、CMS評分及SWV值聯(lián)合預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確性，可為岡上肌肌腱炎的診斷及預(yù)后評估提供參考。

本研究仍存在不足之處，陳偉文等[20]研究報道SWV值可因體內(nèi)雌激素降低、膠原合成減少而降低，也可受勞動程度、患者年齡等因素的影響。囿于樣本量有限，本研究未能進(jìn)行更深層次的探索。筆者期望能進(jìn)一步開展針對SWV值的多因素相關(guān)性研究，為臨床應(yīng)用提供參考與依據(jù)。

綜上所述，超聲彈性成像測得的SWV值對岡上肌肌腱炎具有較高的診斷價值，VAS、CMS評分及SWV值聯(lián)合評估岡上肌肌腱炎預(yù)后具有較高的臨床應(yīng)用價值，有望指導(dǎo)臨床對易復(fù)發(fā)的患者提供更有效且更具有針對性的治療方案。