張文, 何蘭, 范志豪, 黃曉媚, 楊曉君, 梁長虹, 劉再毅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，也是女性惡性腫瘤中病死率最高的疾病[1]。研究表明，決定早期乳腺癌治療方案、提示療效與預(yù)后的并非組織病理學(xué)類型，而是其分子分型[2,3]。三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)占乳腺癌的10%～20%[4]，是一種異質(zhì)性疾病，其生物學(xué)特征不同于其他類型的乳腺癌，缺乏分子靶向治療的有效靶點且預(yù)后不良，目前化療仍是臨床上TNBC唯一有效的治療方案[5]。因此，早期辨別TNBC與非三陰性乳腺癌(non triple negative breast cancer,NTNBC)對取得最佳診療方案具有重要臨床意義。目前臨床主要依靠免疫組織化學(xué)明確乳腺癌的分子分型，但由于對腫瘤組織進(jìn)行活檢取樣是一種具有侵入性的方法，同時取樣和分析時存在局限性[6]。相比之下，影像檢查能夠無創(chuàng)且從整體上反映腫瘤特征，一方面在基因水平上對每個亞型內(nèi)的差異進(jìn)一步分析,另一方面能夠多次動態(tài)評價治療效果[7]。

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南，胸部CT增強掃描已被列入乳腺癌患者術(shù)前常規(guī)檢查之一。不同于乳腺X線攝影、超聲及磁共振檢查對乳腺病灶的直觀評估，胸部CT增強掃描的主要目的是用于輔助臨床分期。通常認(rèn)為CT檢查對微小鈣化的顯示不及乳腺X線攝影，對乳腺囊實性病變的診斷準(zhǔn)確性不及超聲，對乳腺良、惡性病變的鑒別也無顯著特異性。但隨著影像組學(xué)的發(fā)展[8,9]，我們假設(shè)這種新的手段可以在乳腺癌患者術(shù)前分期CT中提取出以往肉眼無法直接觀測到的信息，而這些信息有可能與腫瘤的分子分型、生物學(xué)特性等存在一定的關(guān)系，從而使術(shù)前常規(guī)CT掃描在輔助臨床分期之外，提供對病灶特征評估有益的附加信息，目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。

本研究擬基于影像組學(xué)的方法，在不額外增加患者輻射劑量和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的前提下，進(jìn)一步挖掘乳腺癌術(shù)前常規(guī)CT圖像數(shù)據(jù)中蘊含的信息，旨在探討術(shù)前分期CT在預(yù)測三陰性乳腺癌分子分型中的附加價值。

材料與方法

1.研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并免除知情同意要求?；仡櫺允占?016年6月至2018年1月經(jīng)我院病理組織活檢或手術(shù)確診的乳腺癌患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)和/或活檢組織病理學(xué)證實的腫塊型乳腺浸潤性癌；②具備用于術(shù)前評估乳腺癌臨床分期且未經(jīng)治療的胸部增強CT掃描圖像；③免疫組織化學(xué)資料完整，可獲得分子分型。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳，影響病灶觀察及勾畫；②相關(guān)臨床資料或病理信息不完整；③特殊類型的乳腺癌。

2.免疫組化獲得分子分型

所有患者均進(jìn)行了乳腺腫瘤活檢或手術(shù)，獲得的病理標(biāo)本均進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測，包括雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor2，HER2)和Ki-67。將乳腺癌分為以下4型：Luminal A 型、Luminal B 型、HER2 過表達(dá)型和三陰性(triple negative,TN)[10]。

3.CT掃描方案

采用Brilliance iCT 256 (Philips Healthcare,Cleveland OH,USA)、Somatom Definition Flash (Siemens Healthcare,Forchheim,Germany)、Philips Ingenuity CT (Philips Healthcare,Cleveland,Ohio,USA)及LightSpeed VCT (GE Medical systems, Milwaukee, Wis, USA)掃描儀進(jìn)行術(shù)前胸部CT增強掃描。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流150 mAs；Brilliance iCT 256、Somatom Definition Flash和Philips Ingenuity CT旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s，LightSpeed VCT旋轉(zhuǎn)時間為0.4 s；探測器準(zhǔn)直分別為128×0.625 mm、2×64×0.6 mm、64×0.625 mm及64×0.625 mm；視野為350 mm×350 mm，矩陣為512×512，重建層厚為1.0 mm或1.25 mm。CT掃描方案：首先行常規(guī)CT平掃，采集平掃CT圖像；其次行增強CT掃描，采用高壓注射器(Ulrich CT Plus 150,Ulrich Medical,Ulm,Germany)經(jīng)靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯80～100 mL(370 mg I/mL)，流率4 mL/s，分別于注射對比劑后18 s、35 s采集肺動脈期、主動脈期CT圖像。

4.影像組學(xué)特征提取

采用基于MATLAB 2014a (Mathworks,Natick,MA,USA)軟件進(jìn)行影像組學(xué)分析。興趣區(qū)(region of interest，ROI)的放置由兩位放射科醫(yī)生(分別具有3年和7年的乳腺影像診斷經(jīng)驗)使用itk-SNAP軟件(http://www.itksnap.org/pmwiki/pmwiki.php)完成。選取主動脈期圖像，剔除病灶顯示不清或非腫塊型病灶，沿腫塊病灶邊緣逐層手動勾畫ROI，ROI應(yīng)盡量包括整個病灶，注意避開病灶內(nèi)壞死、鈣化及氣體影等，最終得到整個瘤體感興趣體積(volume of interest,VOI)。第一位醫(yī)生(醫(yī)生1)放置ROI并進(jìn)行影像組學(xué)特征提取一次，1周后再進(jìn)行第二次ROI放置及特征提取，用于測量者自身一致性的評估；另一位醫(yī)生(醫(yī)生2)僅進(jìn)行ROI放置及特征提取一次，與醫(yī)生1的第一次測量進(jìn)行測量者間的一致性評估。

所提取的影像組學(xué)特征主要分為三類：①一階統(tǒng)計特征；②形態(tài)學(xué)特征；③紋理特征。每例患者的術(shù)前CT圖像共提取182個影像組學(xué)特征(表1)。

表1 提取的影像組學(xué)特征

5.統(tǒng)計學(xué)分析

患者臨床病理基線資料的比較:對患者臨床病理基線資料訓(xùn)練組與驗證組間的差異性比較依據(jù)數(shù)據(jù)特征采用卡方檢驗(年齡)、獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

觀察者自身及之間的一致性評估:采用組內(nèi)和組間相關(guān)系數(shù)(intra and interclass correlationcoefficients,ICCs)對醫(yī)生1自身和兩位測量者間的一致性進(jìn)行評價。采用醫(yī)生1的兩次測量數(shù)據(jù)計算測量者自身的ICC；采用醫(yī)生1的第一次測量結(jié)果與醫(yī)生2的測量結(jié)果計算測量者間的ICC。ICC>0.75認(rèn)為其一致性好。

特征篩選和影像組學(xué)標(biāo)簽的建立:采用Lasso-logistic回歸模型篩選基于動脈期VOI提取的對乳腺癌三陰性狀態(tài)具有預(yù)測意義的影像組學(xué)特征。通過選取的特征與對應(yīng)加權(quán)系數(shù)乘積的線性組合依次形成每例患者的影像組學(xué)標(biāo)簽，并計算相應(yīng)值。

影像組學(xué)標(biāo)簽預(yù)測效能的評價:應(yīng)用受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線的曲線下面積(area under curve,AUC)評估建立的影像組學(xué)標(biāo)簽對乳腺癌三陰性狀態(tài)的鑒別預(yù)測效能,AUC越大證明其診斷效能越高。計算相應(yīng)的ROC曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度，均包括95%置信區(qū)間的計算。以上分析的界值(cut-off points)以最大約登指數(shù)(youden index)(敏感度+特異度-1)確定。

采用R軟件(版本：3.0.1；http://www.Rproject.org)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。加載相應(yīng)的程序包或函數(shù)完成相應(yīng)的統(tǒng)計檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．人口學(xué)及臨床特征

共納入481例腫塊型乳腺浸潤性癌病例形成研究隊列，其中TNBC 50例，根據(jù)病例號，采用隨機數(shù)字法，按照樣本量1∶2隨機抽樣選取三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌共計150例患者(90例作為訓(xùn)練組，60例作為驗證組)進(jìn)行分析，患者均為女性。TNBC患者的年齡為23～81歲，中位年齡49歲；NTNBC 患者的年齡為26～73歲，中位年齡49歲，兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 乳腺癌患者的臨床資料及病理結(jié)果比較

2．觀察者自身及之間的一致性評估

基于醫(yī)生1與醫(yī)生2 提取的特征計算得出測量者間的一致性較好(ICC為0.785～0.998)，基于醫(yī)生1兩次提取的特征計算得出測量者內(nèi)的一致性較好(ICC為0.812～0.998)。因此，下述分析均基于醫(yī)生1第一次提取的特征。

3．影像組學(xué)標(biāo)簽的建立

通過Lasso-Logistic回歸模型共篩選出具有非零系數(shù)的5個影像組學(xué)特征(圖1)。基于這些特征與之相應(yīng)的系數(shù)乘積的線性組合構(gòu)建影像組學(xué)標(biāo)簽(公式1)。訓(xùn)練組中，TNBC 組患者的影像組學(xué)標(biāo)簽值為-0.496(四分位數(shù)間距-0.707，-0.222)，高于NTNBC組患者的-0.864(四分位數(shù)間距-1.031，-0.634)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；驗證組中，TNBC組和NTNBC組患者的影像組學(xué)標(biāo)簽值分別為-0.603(四分位數(shù)間距-0.902，-0.346)和-0.899(四分位數(shù)間距-1.010，-0.768)，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

影像組學(xué)標(biāo)簽值=-2.61548+0.010178×compactness1-50.3070×GLZM_ZP+0.11981×GLSZM_SAHGLE+0.26238×band_max+1.43099×band_mean

(1)

4．預(yù)測效能評估

本研究建立的影像組學(xué)標(biāo)簽對乳腺癌分子分型三陰性具有較好的預(yù)測效能。訓(xùn)練組中的AUC為0.766(95% CI：0.743～0.789)，敏感度為0.667，特異

圖1 采用Lasso-Logistic回歸模型對影像組學(xué)特征進(jìn)行篩選。a)縱坐標(biāo)為二項式偏差(binomial deviance)，橫坐標(biāo)為log(lambda)。模型中使用十倍交叉驗證方法，通過調(diào)節(jié)不同參數(shù)lambda實現(xiàn)模型的二項式偏差最小，從而篩選出與三陰性乳腺癌相關(guān)聯(lián)的特征集合。本研究共篩選出5個特征；b)為特征篩選過程的系數(shù)收斂圖?？v坐標(biāo)表示特征在模型中的各自系數(shù)，橫坐標(biāo)為log(lambda)。垂直線對應(yīng)采用十折交叉驗證后擬合篩選出的非零特征，共篩選出5個特征。 圖2 影像組學(xué)標(biāo)簽對乳腺癌三陰性狀態(tài)預(yù)測的ROC曲線。a)訓(xùn)練組的ROC曲線；b)驗證組的ROC曲線。

度為0.833，陽性預(yù)測值為0.655，陰性預(yù)測值為0.820；在驗證組中的AUC為0.758(95% CI：0.718～0.798)，敏感度為0.65，特異度為0.925，陽性預(yù)測值為0.800，陰性預(yù)測值為0.822(圖2)。

討 論

通過本次研究，我們首次探討了基于術(shù)前分期CT的影像組學(xué)標(biāo)簽在術(shù)前鑒別TNBC與NTNBC的價值，可以為臨床治療決策提供參考信息。本研究回顧性分析的圖像，均為我院已有的用于乳腺癌術(shù)前分期的胸部增強CT圖像，并沒有額外增加患者的輻射劑量與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這對于術(shù)前分期CT獲得的主觀特征，影像組學(xué)方法對圖像信息的挖掘，具有附加的臨床價值。

目前，乳腺癌臨床治療方案的制定主要依據(jù)分子分型，TNBC的生物學(xué)特征不同于其他類型的乳腺癌，相同治療方案的TNBC患者其反應(yīng)及預(yù)后也不盡相同,其原因是由于腫瘤的異質(zhì)性[11]。由于腫瘤生長過程中時間和空間存在差異性，病理活檢有時并不能代表完全的腫瘤組織特點，而影像組學(xué)標(biāo)簽由圖像中提取得到的定量化特征構(gòu)成，與腫瘤病灶的主觀定性特征相比，可以更全面、無創(chuàng)地定量描述腫瘤異質(zhì)性[12-14]。本研究聯(lián)合了5個CT圖像特征構(gòu)建影像組學(xué)標(biāo)簽，作為預(yù)測乳腺癌分子分型的影像生物標(biāo)志，成功將TNBC與NTNBC患者進(jìn)行分層(P<0.0001)。此外，本研究提取得到大量影像組學(xué)特征，在解決高通量計算中普遍面臨的預(yù)測因子篩選問題中，采用了一種懲罰估計技術(shù)——Lasso logistic回歸模型，以實現(xiàn)變量篩選，最終得到了由5個影像組學(xué)特征組成的影像組學(xué)標(biāo)簽，顯示了較好的預(yù)測效能。在此之前，相關(guān)學(xué)者基于乳腺X線攝影、磁共振的影像組學(xué)鑒別TNBC與NTNBC做了較多研究[15-17]，但都沒有驗證。本研究通過將訓(xùn)練組得到的預(yù)判能力閾值用于驗證組進(jìn)行驗證，使實驗結(jié)果更可靠。同時，我們發(fā)現(xiàn)用于術(shù)前評估患者臨床分期的CT圖像，可以通過影像組學(xué)的方法進(jìn)一步挖掘并獲得圖像特征，這些特征構(gòu)建的標(biāo)簽在預(yù)測三陰性乳腺癌中有較高的特異度(訓(xùn)練組為0.833，驗證組為0.925)。對比乳腺癌其他分子分型，TNBC對靶向治療及內(nèi)分泌治療效果差，對化療敏感性較高，而化療具有潛在的毒性，為了使化療得到合理的運用，降低潛在風(fēng)險，影像組學(xué)標(biāo)簽的高特異度可能會為乳腺癌個體化治療帶來額外的價值。分期CT屬于臨床常規(guī)檢查，不會增加患者的輻射劑量和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可為臨床診療提供額外的信息，因此具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本研究有一定的局限性：首先，這是對單個機構(gòu)獲得的圖像進(jìn)行回顧性分析。在后續(xù)研究中，需增大樣本量，利用多中心數(shù)據(jù)對本研究結(jié)果進(jìn)行驗證；其次，本研究基于臨床分期CT進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，未針對乳腺病灶進(jìn)行數(shù)據(jù)采集優(yōu)化。

綜上所述，基于術(shù)前分期CT建立的影像組學(xué)標(biāo)簽有助于乳腺癌分子分型及TNBC與NTNBC的鑒別，這是術(shù)前常規(guī)胸部增強CT掃描在輔助臨床分期之外的附加臨床價值，可為臨床治療決策提供參考。