董佳 宋慶斌 王玉林 吳婷夏 郝曼春 湯紅艷 焦力群

莖突過長綜合征又稱Eagle綜合征，其莖突平均長度>30 mm，正常莖突平均長度為20～30 mm[1]。莖突過長壓迫頸動脈可引起頸動脈莖突綜合征，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括短暫性腦缺血發(fā)作、暈厥，甚至卒中[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在莖突過長患者中男性比例大于女性[3]。目前莖突過長的診斷依據(jù)螺旋CT,主要治療方式為莖突截短術(shù)。復(fù)合手術(shù)治療莖突過長致頸動脈狹窄指在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)將介入手術(shù)、影像與外科手術(shù)相融合，應(yīng)用介入手術(shù)方式進(jìn)行術(shù)前影像診斷,行莖突截短術(shù)，以及術(shù)后影像學(xué)復(fù)查。現(xiàn)將本院應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療頸動脈莖突綜合征1例報道如下。

患者男，56歲，主因“左側(cè)肢體麻木半年余加重伴乏力10余天”于2018年3月8日以“右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，莖突過長”收入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊呷朐呵鞍肽隉o明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并給予藥物治療(藥物不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。入院前10余天患者麻木癥狀較之前加重，左側(cè)肢體乏力及一過性語言障礙。于3月8日入院后完善相關(guān)檢查。患者血壓:120/74 mmHg；意識清楚，言語清晰，體格檢查合作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，雙側(cè)視力正常，無眼震及復(fù)視；雙側(cè)額紋對稱，閉目有力，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右；雙側(cè)轉(zhuǎn)頭、聳肩有力，左側(cè)肌力稍差、肌張力正常，病理征陰性，左側(cè)面部及肢體深、淺感覺未見異常，雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，腦膜刺激征(-)。輔助檢查:頭頸部血管超聲示右側(cè)頸動脈血流因患者頭部活動后受到明顯影響。經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查示患者轉(zhuǎn)動以及低頭時可導(dǎo)致右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄。頭頸部CT血管成像示莖突過長。術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位DSA顯示頸動脈良好未見狹窄(圖1a)。全身麻醉下強(qiáng)迫患者行頸部屈曲并向右轉(zhuǎn)頸60°后行DSA造影，顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄(圖1b)，因此考慮在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)行莖突截短術(shù)治療。

復(fù)合手術(shù)室內(nèi)，行氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝及會陰皮膚，鋪無菌單。采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，成功留置6 F動脈鞘(泰爾茂公司，日本)，置入6 F導(dǎo)管。先行DSA檢查，標(biāo)準(zhǔn)體位正側(cè)位DSA未發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄。頸部屈曲+向右轉(zhuǎn)頸60°行右側(cè)頸動脈造影顯示，右側(cè)頸內(nèi)動脈于莖突壓迫處重度狹窄，保持強(qiáng)迫體位行腦血管3D DSA，并利用西門子后處理工作站(西門子公司，德國)行雙容積重組(圖1c,1d)，莖突與頸動脈狹窄位置關(guān)系清晰可見，證實莖突過長壓迫致頸內(nèi)動脈狹窄。 后使患者頭后仰20°向右側(cè)偏60°，取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口，上至下頜角上3 cm。逐層切開皮膚、頸闊肌和胸鎖乳突肌，暴露右側(cè)頸動脈鞘，切開頸動脈鞘，沿頸內(nèi)動脈內(nèi)緣分離依次暴露頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分支、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)，頸內(nèi)動脈局部可見明顯壓跡；向上牽拉二腹肌下腹及舌下神經(jīng)，于頸內(nèi)動脈和頸外動脈之間可見過長莖突，沿莖突骨膜仔細(xì)分離并向乳突側(cè)游離。應(yīng)用磨鉆將莖突磨斷后，仔細(xì)分離其附著肌肉，離斷其遠(yuǎn)端莖突舌骨韌帶，莖突取出后送病理，標(biāo)本肉眼可見，柱狀白色細(xì)長骨質(zhì)(圖1e)。仔細(xì)向顱內(nèi)方向分離，將顱內(nèi)方向血管給予進(jìn)一步減壓；慶大霉素等滲鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，充分止血。逐層縫合頸動脈鞘、頸深筋膜、頸闊肌和皮膚，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后強(qiáng)迫體位即頭部屈曲并向右轉(zhuǎn)頸60°復(fù)查DSA，顯示頸動脈壓迫解除，動脈顯影良好，無穿孔、夾層形成(圖1f～1h)。患者麻醉清醒后無不適。術(shù)后情況良好，無神經(jīng)功能異常和其他并發(fā)癥，3 d后出院。1個月后復(fù)查經(jīng)顱彩色多普勒超聲，患者轉(zhuǎn)動以及低頭時右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔未見狹窄，血流充盈好，各段流速正常。

討論莖突起源于莖乳孔的前內(nèi)方顳骨巖部的底面，呈細(xì)長柱狀，其尖部位于為頸內(nèi)外動脈之間，偏頸外動脈，近頸外動脈分叉處[4]。因莖突過長而導(dǎo)致的相關(guān)癥狀稱為莖突綜合征，分為典型莖突綜合征和頸動脈莖突綜合征。典型莖突綜合征通常有扁桃體疼痛，咽部異物感且吞咽困難。頸動脈莖突綜合征指長莖突撞擊或者壓迫頸動脈，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或卒中。與典型莖突綜合征相比，頸動脈莖突綜合征并不常見[5]。螺旋CT是診斷莖突過長的金標(biāo)準(zhǔn)。薄層掃描及三維重組技術(shù)可以清晰地顯示過長的莖突[6]。莖突過長的治療手段分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。典型莖突綜合征的治療通常采取藥物、局部封閉對癥治療，而頸動脈莖突綜合征通常采取手術(shù)方式治療。莖突截短術(shù)為莖突過長最主要的治療方法[7]。細(xì)長莖突可以通過口咽入路和頸外入路。經(jīng)口咽入路截短莖突過程相對容易，不涉及廣泛的筋膜分離，也不會造成外部瘢痕。然而，口咽入路的缺點(diǎn)為手術(shù)視野不清晰，增加了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險；口外路徑一般從下頜角下方做切口，易在上頜動脈和顳淺動脈分叉部找到莖突準(zhǔn)確位置，并且術(shù)后并發(fā)癥少[8]?？谕饴窂教峁┝烁玫囊曇坝^察手術(shù)部位神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，對于莖突的切除長度有更好的把控性[9]。

本病例屬于頸動脈莖突綜合征，接受經(jīng)頸外入路的莖突截短術(shù)治療。患者于全身麻醉下進(jìn)行了腦血管造影。標(biāo)準(zhǔn)體位造影未能顯示患者頸動脈狹窄，而在強(qiáng)迫體位即頸部屈曲向右轉(zhuǎn)頸60°，DSA則顯示頸動脈狹窄，并保持此體位行3D DSA造影，應(yīng)用西門子三維重組技術(shù)進(jìn)行雙容積重組。

雙容積重組技術(shù)可多角度、多平面觀察莖突，不僅可以測量莖突長度，并且可清晰看到因莖突過長壓迫頸動脈造成頸動脈狹窄，證實術(shù)前判斷。只有在全身麻醉狀態(tài)下才能行強(qiáng)迫體位造影，這也是我們選擇復(fù)合手術(shù)的重要原因。在術(shù)后同樣的體位下，造影證實因壓迫解除，頸動脈恢復(fù)血流。

復(fù)合手術(shù)將影像設(shè)備與傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢[10-11]。外科醫(yī)師在復(fù)合手術(shù)室不僅可以行常規(guī)外科手術(shù)，還能進(jìn)行血管造影、介入治療以及術(shù)后檢查，顯著提高了手術(shù)成功率，降低了并發(fā)癥。復(fù)合手術(shù)的順利進(jìn)行需要術(shù)者權(quán)衡利弊，優(yōu)勢互補(bǔ)，更需要影像技術(shù)人員以及護(hù)士的緊密配合。