張立強(qiáng) 來進(jìn)杰 胡興中 黃燕群

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人體上肢最常見的骨折，其發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計占急診骨折患者的1/8~1/6[1]。隨著骨科技術(shù)的發(fā)展和人們生活水平的提高，其治療方案也在不斷改進(jìn)，當(dāng)前普遍認(rèn)為，對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折常規(guī)采用掌側(cè)Henry入路鎖定接骨板固定，療效滿意，但掌側(cè)Henry入路通常術(shù)中需切斷旋前方肌，切斷后的旋前方肌無論修復(fù)與否，肌肉質(zhì)量將明顯下降，從而影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[2]。而同一入路經(jīng)旋前方肌下插入鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，因不切斷旋前方肌，能有效減輕該肌肉損傷引起的一系列并發(fā)癥。2017年以來本科采用掌側(cè)Henry入路經(jīng)旋前方肌下插入鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者45例，取得良好的療效，并與切斷旋前方肌的術(shù)式進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象及分組 選取2017年8月至2018年12月本科收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者90例，均為術(shù)前經(jīng)X線及CT檢查確診，并經(jīng)專業(yè)手法整復(fù)后仍復(fù)位不良或維持復(fù)位困難的。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組兩組，每組45例。其中治療組男20例，女25例，年齡 55～71（60.7±5.1）歲；致傷原因：跌倒傷 38 例、高處墜落傷7例；國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO）分型：A3型5例、B1型8例、B2型7例、B3型5例、C1型 10例、C2型7例、C3型3例；伴尺骨莖突骨折22例；術(shù)前時間 4～8（6.0±1.2）d。對照組男 22 例，女 23 例，年齡 55～73（61.2±5.6）歲；致傷原因：跌倒傷 36 例、高處墜落傷 9例；AO分型：A3型4例、B1型8例、B2型8例、B3型5例、C1型10例、C2型6例、C3型4例；伴尺骨莖突骨折 21 例；術(shù)前時間 4～9（6.0±1.3）d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、是否伴尺骨莖突骨折、術(shù)前時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療組 患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，上臂近端扎氣囊止血帶止血。手術(shù)切口采用患腕掌側(cè)Henry入路，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間隙進(jìn)入，逐層分離，顯露旋前方肌，大部分旋前方肌在橈骨遠(yuǎn)端分水嶺附近已經(jīng)橫向分離，用刀片銳性切開旋前方肌遠(yuǎn)端分水嶺止點(diǎn)，使用超薄骨膜剝離器通過該切口從遠(yuǎn)向近地推開旋前方肌，建立骨表面與肌肉間通道，再用拉鉤輕柔地拉開旋前方肌遠(yuǎn)端，即可顯露骨折端，采用手法牽引配合克氏針撬撥復(fù)位斷端，骨折端復(fù)位后用克氏針臨時固定斷端，取長度合適的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定T形鋼板（購自匈牙利Sanatmetal公司），根據(jù)骨折線和橈骨遠(yuǎn)端的解剖位置，基本確認(rèn)鋼板放置的位置后，在近端滑動孔附近橫行切開約0.5cm的小孔，擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘固定，再次調(diào)整鋼板至最佳位置，骨折遠(yuǎn)近端分別擰入3枚或以上鎖定螺釘固定，拔除臨時固定斷端的克氏針，C型臂X線機(jī)透視以明確鋼板位置及骨折端復(fù)位滿意后，活動關(guān)節(jié)無摩擦感，逐層縫合切口。

1.2.2 對照組 體位、麻醉同治療組，同樣選擇Henry入路，顯露至旋前方肌，將其從橈側(cè)止點(diǎn)2～3mm處切斷，保留兩邊的筋膜以便術(shù)后縫合。確認(rèn)旋前方肌的遠(yuǎn)端和近端并作平行切口，行骨膜下剝離，向尺側(cè)牽開，完全暴露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面，在術(shù)者直視下復(fù)位斷端以及放置同一公司的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定T形鋼板，內(nèi)固定完成后，經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)斷端和內(nèi)固定位置滿意后沖洗切口，使用3-0愛惜邦線間斷縫合旋前方肌，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)和療效評價 兩種方法術(shù)后均不使用外固定，24h后進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。治療組患者術(shù)后約72h行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，對照組患者術(shù)后約3周進(jìn)行上述功能鍛煉。對全部患者進(jìn)行隨訪。所有患者術(shù)后1周及1、6個月行患肢CT檢查，并結(jié)合臨床檢查，從影像學(xué)（旋前方肌厚度）[3]、腕關(guān)節(jié)活動范圍（掌曲、背伸、旋前、旋后）和握力、Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價（主觀評估、客觀評估）3個方面進(jìn)行評估。其中屈伸范圍=患肢屈伸度/健肢屈伸度×100%，旋轉(zhuǎn)范圍=患肢旋轉(zhuǎn)度/健肢旋轉(zhuǎn)度×100%，握力=患肢握力/健肢握力×100%。Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價分檔標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動不受限，功能無損傷影響，握力與對側(cè)相同，掌屈或背伸減少＜15°；良：腕關(guān)節(jié)偶然疼痛，劇烈活動受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸減少15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時活動輕度受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸減少30°～50°；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少＞50°；優(yōu)良率=優(yōu)和良的例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者旋前方肌厚度的比較 術(shù)前、術(shù)后1周治療組和對照組患者旋前方肌厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后1、6個月兩組患者旋前方肌厚度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者旋前方肌厚度的比較（mm）

2.2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力比較 術(shù)后1周、1個月治療組和對照組患者腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動范圍和握力比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后6個月兩組患者腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動范圍和握力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 術(shù)后6個月Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價 治療組的優(yōu)良率（93.3%）與對照組（82.2%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=－1.75，P＞0.05），見表 3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折后的穩(wěn)定性對治療方法的選擇尤為關(guān)鍵。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特征包括初始背側(cè)成角＞20°、背側(cè)粉碎＞50%或超過干骺端直徑、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位、關(guān)節(jié)面臺階＞2mm、橈骨短縮＞10mm、年齡＞60歲、伴有尺骨骨折和骨質(zhì)疏松等[4]。對于不穩(wěn)定性骨折，維持復(fù)位困難，保守治療復(fù)位不佳，常伴有關(guān)節(jié)功能受限及相關(guān)的殘疾[5]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）發(fā)布的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南》中建議對無法良好復(fù)位的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折進(jìn)行手術(shù)治療。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路一般分掌側(cè)入路和背側(cè)入路。背側(cè)入路位置表淺，容易顯露和復(fù)位關(guān)節(jié)面[6]，但由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨皮質(zhì)在應(yīng)力下容易發(fā)生粉碎、壓縮，從而導(dǎo)致復(fù)位標(biāo)志不清，并且由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面不平坦，不利于鋼板貼附，增加鋼板塑形難度，往往需要切除Lister結(jié)節(jié)[7]。此外，安置在背側(cè)的鋼板與拇長伸肌腱等肌腱毗鄰，手腕活動時伸肌腱在鋼板上滑動，可致肌腱發(fā)生炎癥甚至斷裂[8]。背側(cè)入路切口較易損傷橈淺神經(jīng)[9]。目前大量研究認(rèn)為掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定更符合生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，該入路可以顯露平坦的橈骨掌側(cè)面供鋼板貼附，對背側(cè)軟組織的損傷小，更符合張力帶效應(yīng)，更有利于腕關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[10]。掌側(cè)入路適應(yīng)證為橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不滿意或復(fù)位后再移位者，AO/ASIF 分型中的 A3、B1、B3、C1 及 C2 型[11]。目前有多位學(xué)者通過臨床研究，已經(jīng)將其適應(yīng)證擴(kuò)展到C3型[12-13]。該入路最早由Henry提出，后來演變成兩種方案，即神經(jīng)肌腱入路以及肌腱血管入路，但不論何種方式，最終均需要切開旋前方肌。目前，就是否需要修復(fù)旋前方肌仍沒有定論。眾所周知，肌肉組織被切斷后通常斷端都會回縮，同時肌肉纖維常常因?yàn)闊o法耐受較大的張力而易撕裂。在掌側(cè)入路切開旋前方肌后，鑒于肌肉組織的特性及橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板的占位效應(yīng)，旋前方肌的斷端常常難以修復(fù)。因此在臨床上，有很多術(shù)者就不對切開的旋前方肌進(jìn)行修復(fù)[14]。但McConkey等[15]研究發(fā)現(xiàn)利多卡因局部麻醉旋前方肌后，通過前后對比測量，前臂旋前力量降低16.7%～23.2%,骨折手術(shù)時若切斷旋前方肌不予縫合,可能導(dǎo)致前臂旋前肌力下降。Hershman等[16]研究發(fā)現(xiàn)保留旋前方肌在維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、增加骨折端血供等方面也發(fā)揮較大作用。另外，有學(xué)者在解剖過程中發(fā)現(xiàn)，旋前方肌遠(yuǎn)端邊緣與骨膜移行處經(jīng)銳性切開并以骨膜剝離匙分離后，其與橈腕關(guān)節(jié)面的距離將增加至約23.10mm，這段距離足以使術(shù)者順利插入各種橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板[17]。

表2 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動范圍和握力比較（%）

表3 術(shù)后6個月Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價（例）

受此啟發(fā)，本研究通過Henry入路經(jīng)旋前方肌下插入鎖定鋼板作為治療組，同一入路切開旋前方肌復(fù)位作為對照組，分別治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周兩組旋前方肌在影像學(xué)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是術(shù)后1、6個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后6個月差異更大。術(shù)后1周無明顯差異說明兩者形態(tài)相似，對照組肌肉修復(fù)正常，并且術(shù)后肌肉存在腫脹；術(shù)后1個月后出現(xiàn)差異，說明腫脹消退后，治療組肌肉形態(tài)正常，但對照組出現(xiàn)肌肉萎縮及瘢痕化，治療組形態(tài)學(xué)上有明顯優(yōu)勢。術(shù)后1周、1個月治療組在腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動范圍和握力方面具有明顯優(yōu)勢，原因可能是由于未破壞旋前方肌，使其在早期發(fā)揮了較好的作用。術(shù)后6個月兩組腕關(guān)節(jié)活動、握力及Dienst腕關(guān)節(jié)功能評價方面無明顯差異可能由于對照組的旋前方肌功能逐步被其他肌群代償所致。但是術(shù)中不切開旋前方肌，能有效減輕肌肉損傷，減少肌腱粘連、血腫，避免肌肉萎縮、瘢痕增生及纖維化等并發(fā)癥的發(fā)生；旋前方肌完整覆蓋內(nèi)固定物，可有效防止屈肌腱、正中神經(jīng)受內(nèi)固定物的摩擦刺激，能促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的一種更為理想的手術(shù)方式。