吳夢(mèng)婷 金永喜

足下垂是腦卒中恢復(fù)期常見的后遺癥之一，多由于患側(cè)小腿前側(cè)肌群肌力下降，而小腿后側(cè)肌群異常持續(xù)痙攣所致，臨床上出現(xiàn)患側(cè)足部背屈受限，行走時(shí)出現(xiàn)足尖先觸底而形成異?！皠澣Σ綉B(tài)”，可影響患者的步行能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而延長(zhǎng)康復(fù)治療的時(shí)間[1-2]。肉毒素是近年來治療痙攣性疾病的有效藥物之一，特別對(duì)于腦卒中后的足下垂，可改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力，早日回歸社會(huì)和家庭。本研究將肉毒素注射與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，探討其對(duì)腦卒中后足下垂的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年9月至2017年12月于本院景山康復(fù)治療中心收治的100例腦卒中后足下垂患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組兩組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）腦卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》；（2）經(jīng)影像學(xué) MRI或者 CT 檢查證實(shí)；（3）有偏癱癥狀，且存在偏癱側(cè)足下垂，踝關(guān)節(jié)不能背屈或者背屈能力下降，痙攣程度根據(jù)改良Ashworth痙攣分級(jí)量表(modified ashworth scale，MAS)評(píng)價(jià)均在Ⅱ~Ⅳ級(jí)；（4）經(jīng)簡(jiǎn)易精神評(píng)定量表評(píng)定無認(rèn)知功能障礙，能積極配合治療，基本生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)體征基本未再發(fā)展。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：跟腱攣縮、合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重精神性疾病、再次發(fā)生腦出血或腦梗死、藥物過敏者。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)綜合治療，包括抑制血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、抗凝、改善腦循環(huán)以及降血糖、調(diào)控血壓等，并注意良肢位的擺放（盡量不使用加重痙攣的仰臥位），避免引起痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素，慎用某些抗抑郁藥等。

1.2.1 對(duì)照組 單純康復(fù)訓(xùn)練包括：（1）每日進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)緩慢穩(wěn)定，進(jìn)行靜態(tài)站立牽伸，站斜坡板和電動(dòng)站立床，處于足背屈，伸膝位，足部重心后移致足跟部；（2）加強(qiáng)小腿前側(cè)肌群的力量訓(xùn)練，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和加強(qiáng)訓(xùn)練，放松小腿后側(cè)肌群，使仰臥下屈髖屈膝，固定膝、踝并左右搖擺；（3）借助踝足矯形器、上下肢夾板作持續(xù)靜態(tài)肌肉牽伸；（4）將痙攣的足部放入冰水中浸泡5~10s后取出，反復(fù)多次。以上康復(fù)訓(xùn)練每周5次，每次30min，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.2.2 治療組 在單純康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合肉毒素注射治療。將注射用A型肉毒毒素凍干粉劑（蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，100U/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10970037）根據(jù)體重和靶肌的需要量用0.9%氯化鈉注射液稀釋，在B超引導(dǎo)下選擇患側(cè)小腿后肌群痙攣?zhàn)顬槊黠@的部位進(jìn)針，注射點(diǎn)主要為肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，選擇2到4個(gè)點(diǎn)，如比目魚肌、脛后肌、腓腸肌、小腿三頭肌、長(zhǎng)收肌肌腱等，每個(gè)點(diǎn)注射50U，注射后每天加強(qiáng)對(duì)痙攣屈肌的拉伸、站斜坡板等。3個(gè)月后重復(fù)注射，共治療6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 下肢肌張力的評(píng)定 采用MAS評(píng)價(jià)肌張力[5]。1.3.2 站立和步行能力評(píng)價(jià) 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（gross motor function measure，GMFM）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的站立和步行能力越好。采用Biodex Gait Trianer-2步態(tài)分析系統(tǒng)（美國(guó)Biodex公司）評(píng)定患者的步速。

1.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 采用目前國(guó)際通用的Fugl-Meyer評(píng)定量表（fugl-meyer motor scale，F(xiàn)MA）[7]評(píng)定患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況，總分34分，得分越高恢復(fù)越好。

1.3.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者治療前與治療后的肌痙攣強(qiáng)度（采用MAS評(píng)價(jià)）[8]、足下垂的度數(shù)進(jìn)行比較。顯效：肌痙攣強(qiáng)度降低1~2個(gè)等級(jí)，足下垂的度數(shù)降低到＜5°；有效：肌痙攣強(qiáng)度降低≤1個(gè)等級(jí),足下垂度數(shù)降低到＜10°；無效：肌痙攣無明顯改善,足下垂的度數(shù)＞10°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MAS、GMFM、FMA評(píng)分及步行速度比較 兩組治療后MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分、FMA評(píng)分、步行速度均較治療前有所改善（均P＜0.05），治療組治療后MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分、FMA評(píng)分、步行速度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2、3。

2.2 兩組患者治療前后臨床療效比較 治療組顯效26例（52.0%）、有效 22例（44.0%）、無效 2例（4.0%）；對(duì)照組顯效14例（28.0%）、有效31例（62.0%）、無效 5例（10.0%），治療組顯效率高于對(duì)照組（χ2=6.520，P＜0.05）。

3 討論

腦卒中后足下垂多表現(xiàn)為不能背屈足部，在步行的擺動(dòng)相中，不能完成踝背屈而形成特征性的足下垂步態(tài)，故對(duì)腦卒中后足下垂的患者可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)，重新建立伸屈肌的協(xié)調(diào)和控制能力，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，改善運(yùn)動(dòng)模式，從而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背屈功能，提高患者對(duì)患足的隨意自控能力。

表2 兩組患者治療前后MAS和GMFM比較（分）

表3 兩組患者治療前后FMA和步行速度比較

目前對(duì)于足下垂的治療，采用綜合治療方案，其中康復(fù)物理治療包括放松療法、持續(xù)被動(dòng)牽拉、抑制異常反射性模式、冷療法、溫?zé)岑煼ā厮?、站斜板和電?dòng)站立床、功能性電刺激（functional electrical stimulation）、佩戴踝足矯形器、手法治療和口令引導(dǎo)等[9]，但單純康復(fù)治療不能達(dá)到最佳療效，故隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)阻滯技術(shù)也逐漸應(yīng)用在康復(fù)治療領(lǐng)域，特別是對(duì)于足下垂患者，其應(yīng)用有一定的可行性。

目前認(rèn)為導(dǎo)致足下垂的肌肉主要是小腿后側(cè)肌群，包括腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭、比目魚肌、脛骨后肌，肉毒素通過肌肉注射作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，在局部肌肉內(nèi)彌散，抑制乙酰膽堿的釋放，從而解除痙攣，是一種較強(qiáng)的肌肉松馳劑。理論上最佳注射部位是運(yùn)動(dòng)終板，建議注射時(shí)可以通過B超檢查定位或者在肌電圖引導(dǎo)下操作，可分辨靶點(diǎn)肌肉及肌肉紋理，明確進(jìn)針方向，并且可以動(dòng)態(tài)觀察相關(guān)活動(dòng)肌肉，在直視下操作時(shí)治療準(zhǔn)確性可以相對(duì)提高。對(duì)于肌纖維橫向平行排列的肌肉，則沿肌腹橫向多個(gè)部位注射；對(duì)于肌纖維縱向排列的肌肉，則沿縱向多個(gè)部位注射。此技術(shù)療效確切，不良反應(yīng)少，安全有效，使用方便且易于推廣，可結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合使用，減輕了腦卒中后足下垂患者的痛苦，有提高和改善運(yùn)動(dòng)功能的效果[10-11]。

本研究對(duì)于100例腦卒中后足下垂的患者，對(duì)比分析單純康復(fù)治療與肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)治療的效果，結(jié)果顯示兩組治療后GMFM、MAS、FMA評(píng)分均較治療前有所提高，說明兩種方法均改善步行功能，而治療組在治療后GMFM、MAS、FMA均高于對(duì)照組，治療顯效率高于對(duì)照組，提示肉毒素注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療能有效改善肌張力、站立和步行功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能。大量研究均證實(shí)肉毒素在降低肌張力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善下肢痙攣程度及步態(tài)等具有確切療效[12-18]。

本研究患者多數(shù)在肉毒素注射后1周內(nèi)起效，小腿后側(cè)肌群痙攣緩解明顯，通過合理及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練后在步行速度、下肢肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能均有明顯改善，特別是踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高臨床總顯效率，站立穩(wěn)定性得到改善，站立平衡功能評(píng)定可達(dá)到3級(jí)及其以上。特別強(qiáng)調(diào)在肉毒素注射后的康復(fù)訓(xùn)練，必須配合肌肉牽拉訓(xùn)練[19]，應(yīng)加強(qiáng)小腿后側(cè)肌群的放松，建議患者長(zhǎng)時(shí)間佩戴踝足矯形器（anklefootorthosis）[20]，加強(qiáng)對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制，糾正異常姿勢(shì)，避免馬蹄足畸形[21]，控制不必要的肌肉活動(dòng)和不適當(dāng)?shù)挠昧?，痙攣的發(fā)生將得到一定的控制，治療效果更加明顯，藥效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。但肉毒素注射治療一般藥效僅維持3~6個(gè)月，有時(shí)甚至更短，這是因?yàn)殡S著肉毒素在神經(jīng)末梢內(nèi)的逐漸降解、失活，乙酰膽堿釋放缺失會(huì)逐漸導(dǎo)致新軸突發(fā)芽再生，因此肉毒素的阻斷作用是有時(shí)效性、可逆性的[22]，故需要重復(fù)注射，長(zhǎng)期注射療效減弱，而有些患者對(duì)肉毒素注射治療敏感性不高，也是本治療需要進(jìn)一步推廣的障礙之一。