腦癱是兒科常見疾病之一，是造成兒童致傷、致殘的主要因素，智力障礙是腦癱患兒常見的伴隨癥狀。相關(guān)研究顯示，腦癱患兒伴智力障礙者高達74.52%，且腦癱越嚴重伴智力障礙可能性越大[1]。腦癱伴智力障礙患兒預(yù)后較未伴智力障礙患兒明顯較差，因此，提高腦癱患兒智力水平是促進康復(fù)的主要手段之一。目前，臨床尚無治療腦癱的有效方法，但隨著治療方法的豐富，臨床雖無法完全修復(fù)受損腦組織，但已明顯提高治療效果[2]。智力訓(xùn)練即通過益智游戲訓(xùn)練開拓患兒大腦能力，促進腦部血液流動，從而改善智力。宋保華等[3]研究對腦癱患兒采用智力訓(xùn)練，結(jié)果顯示可顯著提高患兒智力評分，明顯降低癲癇、發(fā)育遲緩等并發(fā)癥發(fā)生率。推拿即通過點按穴位以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽，從而起到治療疾病的效果。臨床中有關(guān)推拿配合智力訓(xùn)練治療腦癱伴智力障礙研究較少，本研究探討推拿配合智力訓(xùn)練對腦癱伴智力障礙患兒智力發(fā)育水平、運動功能和日常生活能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2017年6月我院收治的118例腦癱伴智力障礙患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組59例，男34例，女25例；年齡1～6(3.82±1.18)歲；腦癱分型：痙攣型35例，不隨意運動型13例，其他類型11例。觀察組59例，男37例，女22例；年齡1～6(3.74±1.22)歲；腦癱分型：痙攣型33例，不隨意運動型17例，其他類型9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純罕O(jiān)護人知曉本研究詳情，并簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 參照《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》[4]，中樞性癱瘓出現(xiàn)于嬰兒期，可伴有智力低下、感覺障礙，并呈肌張力高，腱反射增強。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中五遲、五軟、五硬標(biāo)準擬定。癥狀：出生后無發(fā)或少發(fā)；周歲后頭項軟弱、下垂；牙齒屆時不出或很少出；咀嚼無力、時流清涎；手無法握拳、抬舉；1～2歲不會說話或呆癡；2～3歲無法站立、行走或步態(tài)不穩(wěn)；肌肉松軟無力或癱瘓。符合上述癥狀中2條及以上即可判定。

1.2.3 智力障礙診斷標(biāo)準 參照《兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[6]中蓋塞爾發(fā)育診斷量表(Gesell Development Diagnosis Scale，GDDS)智力測試發(fā)育商(DQ)分級：DQ ≥85分為正常，76～84分為邊緣水平，55～75分為輕度障礙，40～54分為中度障礙，25～39分為重度障礙，<25分為極重度障礙。

1.3 納入標(biāo)準 符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準；年齡1～6歲；病變部位在腦部，引起腦癱的腦損傷為非進行性；腦癱癥狀出現(xiàn)在嬰兒期； DQ≤75分。

1.4 排除標(biāo)準 不符合上述納入標(biāo)準；合并精神性疾病、嚴重肺部感染、癲癇疾??；由腦水腫、病毒性腦炎等引起的中樞性損傷及智力發(fā)育落后；合并腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥、先天性腦積水、遺傳代謝性疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 兩組患兒均給予腦功能障礙、運動障礙、行為異常等藥物治療。

1.5.2 對照組 給予智力訓(xùn)練，醫(yī)師均經(jīng)專業(yè)智力訓(xùn)練培訓(xùn)；若患兒年齡不足3歲，采用Vojta療法誘發(fā)反射性翻身或匍匐爬行，并反復(fù)刺激誘發(fā)點，使患兒不斷出現(xiàn)反射性運動，并逐步使患兒將反射性運動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃舆\動；結(jié)合生活所見、所需事物進行直觀教育，同時加以身體示范講解，注重培養(yǎng)患兒感知覺能力；若患兒年齡超過2歲仍不會站立，采用示范指導(dǎo)法教會患兒單雙膝跪及單膝跪互轉(zhuǎn)；若患兒可行走，著重進行牽張運動訓(xùn)練；教會患兒自主動手，如穿衣、進食等；教患兒物品分類方法，注意重復(fù)指導(dǎo)，并加強鼓勵。每次40～60 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療12周。

1.5.3 觀察組 給予智力訓(xùn)練+推拿，智力訓(xùn)練具體同對照組。推拿方法如下，①開竅：開天門，作用于頭部腧穴；推坎宮：位于自眉頭起處沿眉向眉梢成一橫線上；運太陽：眉毛末端與眼睛末端連線中點后方凹陷處；掐總筋：位于腕部掌側(cè)橫紋；分陰陽：位于掌后腕第一橫紋；每個動作各重復(fù)25～30次；②推五經(jīng)：補腎經(jīng)、補脾經(jīng)各600次，補肺經(jīng)300次，補心經(jīng)200次，清肝經(jīng)100次；③配穴：按揉印堂、百會、涌泉、四神聰、中脘各100次，摩腹100次，掐精寧、老龍各5～10次；④關(guān)竅：揉按肩井3～5次。每日1次，每次30 min，每周6次，連續(xù)治療4周后休息2周，共連續(xù)治療12周。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后臨床療效、智力發(fā)育水平、運動功能和日常生活能力。

1.6.1 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)癥狀按照嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級，分別計為0分、2分、4分、6分，分值越高提示病情越重。

1.6.2 智力發(fā)育水平 采用GDDS量表評定，包括適應(yīng)性、大運動、精細運動、個人-社會、語言5個行為領(lǐng)域，根據(jù)各個行為領(lǐng)域得分與實際年齡關(guān)系，計算各領(lǐng)域DQ，以DQ作為評定智力發(fā)育標(biāo)準，分值越高提示智力發(fā)育越好。

1.6.3 運動功能 采用貝利嬰兒發(fā)育量表(Bayley Scales of Infant Development，BSID)[7]評定，內(nèi)容包括運動粗分和運動發(fā)育指數(shù)，分值越高提示運動功能越好。

1.6.4 日常生活能力 參照日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[8]評定，包括如廁、進食、穿衣、脫衣、梳洗、行走、洗澡、用叉勺進餐、開關(guān)水龍頭，采用4級評分，無法做、需要幫助、存在困難、可獨立完成，分值為0～3分，總分0～27分，分值越高提示日常生活能力越強。

1.7 療效判定標(biāo)準 參照《實用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》[9]中療效判定標(biāo)準擬定：患兒治療后智力發(fā)育至正常水平或接近正常水平，異常姿勢消失，肢體運動功能對稱，反應(yīng)能力正常，口齒清晰為基本治愈；智力顯著提高，異常姿勢基本消失，肢體伸屈運動仍存在一過性停頓，反應(yīng)能力稍遲緩為顯效；智力有一定提高，肢體運動功能及異常姿勢有效改善為有效；患兒治療前后智力、肢體運動、反應(yīng)能力等無明顯變化為無效。

1.8 剔除標(biāo)準 治療過程突發(fā)其他中樞性損傷；中途監(jiān)護人放棄治療；因治療無效而退出。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前治療后t值P對照組59 35.72±6.0319.72±3.6717.4100.000觀察組59 37.18±5.4614.35±2.2529.6950.000t值-1.3799.582P 0.1710.000

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.398，P=0.036

2.3 兩組智力發(fā)育水平比較 治療前，兩組DQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組DQ評分均較治療前上升，觀察組高于對照組(P<0.01)。詳見表3。

2.4 兩組運動功能比較 治療前，兩組運動粗分、運動發(fā)育指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組運動粗分、運動發(fā)育指數(shù)均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.01)。詳見表4。

組別例數(shù)治療前治療后t值P對照組5961.83±4.38 73.05±4.86-13.1380.000觀察組5962.24±4.7281.67±5.37-20.8750.000t值-0.489-9.142P 0.626 0.000

組別例數(shù) 運動粗分 治療前治療后t值P 運動發(fā)育指數(shù) 治療前治療后t值P對照組5945.87±3.84 54.68±4.70-11.1500.000 61.87±4.6875.18±5.04-14.8650.000觀察組5946.03±4.1558.87±5.03-15.1240.00062.24±3.9579.62±4.39-22.6060.000t值-0.217-4.675-0.464-5.103P 0.828 0.000 0.643 0.000

2.5 兩組日常生活能力比較 治療前，兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ADL評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)。詳見表5。

組別例數(shù)治療前治療后t值P對照組596.47±2.02 15.35±2.71-20.1800.000觀察組595.89±1.84 19.98±3.09-30.0940.000t值1.630-8.653P 0.106 0.000

3 討 論

小兒腦癱主要臨床表現(xiàn)為姿勢發(fā)育障礙、中樞運動障礙及活動受限，常伴隨感覺、認知、交流障礙，直接病因為腦損傷與腦發(fā)育缺陷。腦損傷與腦發(fā)育缺陷發(fā)生時間分為出生前、出生時與出生后3個階段。相關(guān)研究顯示，小兒腦癱患兒70%～80%發(fā)生于出生前[10]。腦癱主要致病因素包括遺傳、多胎妊娠、先兆子癇、異常分娩、出生窒息、吸入性肺炎等因素。現(xiàn)代康復(fù)治療研究表明，通過布置作業(yè)、培養(yǎng)感知覺能力等智力訓(xùn)練可顯著恢復(fù)腦癱患兒智力[11]。智力訓(xùn)練是指通過一系列智力游戲訓(xùn)練患兒基本能力，開拓大腦功能，進而刺激患肢相關(guān)穴位，改善腦部血液循環(huán)，進而促進腦功能代償作用[12]。智力訓(xùn)練可促進組織恢復(fù)，增強功能可塑性，從而增強腦部發(fā)育能力，改善患兒智力狀況[13]。但由于腦癱伴智力障礙患兒常伴隨肢體運動障礙，單一采用智力訓(xùn)練效果不佳。

中醫(yī)學(xué)將小兒腦癱歸為五遲(立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲和語遲)、五軟(頭項軟、口軟、手軟、足軟和肌肉軟)、五硬(頭項硬、口硬、手硬、足硬和肌肉硬)范疇，主要表現(xiàn)為筋骨痿弱、發(fā)育遲緩、語言障礙、不能抬頭、局部皮膚和皮下脂肪僵硬發(fā)涼等癥狀，認為小兒罹患該病主要原因為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，以致脾腎虧虛、氣血不足、肝風(fēng)內(nèi)動。身為先天之本，若腎精虧虛，可知腦部髓海不足，以致出現(xiàn)癡呆、行動緩慢癥狀；腎虛可使骨失濡養(yǎng)，致使骨骼痿軟無力、生長發(fā)育遲滯。脾虛失養(yǎng)可使全身失于濡養(yǎng)，致使患兒出現(xiàn)五軟之候[13]。肝腎同源，腎精不足可致肝陰血不足，使患兒出現(xiàn)舌強語謇、失聰、昏蒙等癥狀；經(jīng)脈失養(yǎng)，可使患兒出現(xiàn)肢體強直、屈伸不利、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。有研究指出，若辨證得法，推拿治療腦癱患兒可取得顯著療效[14]。

推拿可刺激外周組織，從而促進患兒中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，且具有疏通經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)陰陽作用，增強肌肉彈性與張力，促進肌力與收縮功能恢復(fù)，可改善患兒脊髓前角細胞與骨骼肌，增強韌帶彈性[15]。推拿可增強血液供應(yīng)，促進受損組織修復(fù)，消除關(guān)節(jié)滑液停滯、淤積及關(guān)節(jié)囊攣縮癥狀。相關(guān)研究顯示，痙攣型腦癱患兒運用推拿治療，使患兒抗炎癥細胞因子基因表達上調(diào)，并促使炎性細胞因子基因表達下調(diào)[16]。原因在于，推拿療法可重塑促炎與抗炎反應(yīng)體系平衡，從而達到治療痙攣型腦癱的目的。有研究使用推拿療法治療痙攣型腦癱患兒，使患兒肌張力降低，關(guān)節(jié)活動度改善[17]。易宣超等[18]研究發(fā)現(xiàn)，推拿療法可提高腦癱患兒智力發(fā)育水平。

推拿與智力訓(xùn)練治療腦癱患兒方面均具有一定療效，本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，治療總有效率顯著高于對照組。結(jié)果表明，推拿配合智力訓(xùn)練可有效改善腦癱患兒臨床癥狀，提高治療效果。治療后，觀察組患兒DQ評分、運動粗分、運動發(fā)育指數(shù)均顯著高于對照組。結(jié)果表明，推拿配合智力訓(xùn)練可有效提高患兒智力發(fā)育水平與運動功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組ADL評分顯著高于對照組。結(jié)果表明，推拿配合智力訓(xùn)練可有效提高患兒日常生活能力。

綜上所述，推拿配合智力訓(xùn)練可顯著提高腦癱伴智力障礙治療效果，促進患兒智力發(fā)育，提高運動功能與日常生活能力。