較多評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中(acute ischemicstroke，AIS)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]，盡管有報(bào)道稱大多數(shù)評(píng)分實(shí)用價(jià)值高，但真正應(yīng)用于臨床的評(píng)分較少，故臨床醫(yī)生迫切需要簡單、易行的評(píng)分工具。近年來，國外研發(fā)的SOAR評(píng)分可用于預(yù)測(cè)急性腦卒中(主要是缺血性)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)分內(nèi)容簡單，資料易獲取，極大地提高了臨床實(shí)用性[5]。雖然SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高，該評(píng)分在中國人群中的應(yīng)用價(jià)值有待驗(yàn)證。SOAR評(píng)分缺少卒中嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)因而局限其臨床應(yīng)用。既往研究表明，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分能良好地評(píng)價(jià)卒中嚴(yán)重程度[6]，從而預(yù)測(cè)腦卒中預(yù)后。本研究擬將NIHSS評(píng)分加入SOAR評(píng)分構(gòu)成改良SOAR(modified-SOAR，mSOAR)評(píng)分[7]，探討預(yù)測(cè)AIS病人住院7 d內(nèi)不良預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入2014年—2016年我院神經(jīng)內(nèi)科收治的、資料完整的AIS病人123例，其中男76例，女47例，年齡(64.57±8.72)歲，所有病人均符合中國AIS診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)2014[8]。存活者住院時(shí)間>7 d，死亡者住院時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；頭顱CT或MRI提示為腦炎、腦出血、腦靜脈血栓、腦腫瘤等其他非短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)疾??；既往有腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、血液疾病、慢性腎功能不全等病史。所有病人行頭CT和(或)MRI、血常規(guī)、心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲、經(jīng)顱彩色多普勒等檢查。根據(jù)所有病人入院48 h完成臨床資料進(jìn)行mSOAR評(píng)分和SOAR評(píng)分評(píng)定。定義入科第7天為終點(diǎn)事件時(shí)間，以該時(shí)間病人是否出現(xiàn)不良預(yù)后分為不良預(yù)后組(33例)和非不良預(yù)后組(90例)。比較兩組mSOAR評(píng)分、SOAR評(píng)分和相關(guān)危險(xiǎn)因素差異及mSOAR評(píng)分和SOAR評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2 研究方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素的評(píng)估及定義 由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師使用自制登記表記錄所有病人的常見缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)危險(xiǎn)因素，包括高血壓病史、糖尿病史、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、心房顫動(dòng)史、吸煙史、腦卒中家族史等。上述資料由病人本人提供，若病人無法提供，可詢問其直系親屬。同時(shí)檢測(cè)病人血常規(guī)、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。高血壓病史：兩次隨機(jī)血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，及(或)已確診為高血壓病并經(jīng)藥物治療者；糖尿病史：兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)，糖化血紅蛋白≥6.5%，口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)，及(或)已確診為糖尿病并經(jīng)藥物治療者； BMI=體重/身高2(kg/m2)；心房顫動(dòng)史：入院心電圖為心房顫動(dòng)表現(xiàn)，及(或)已確診為心房顫動(dòng)并經(jīng)藥物治療者；吸煙史：吸煙每日>10支，時(shí)間>5年；腦卒中家族病史：至少1位一級(jí)直系親屬曾患該病。

1.2.2 SOAR及mSOAR評(píng)分 SOAR評(píng)分內(nèi)容包括年齡(0～2分)、卒中類型(0～1分)、牛津郡社區(qū)卒中研究(oxfordshire community stroke project，OCSP)分型(0～2分)和卒中前改良Rankin(mRS)評(píng)分(0～2分)，總分7分，具體參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。mSOAR評(píng)分指在SOAR評(píng)分基礎(chǔ)上，添加NIHSS評(píng)分(0～2分)，總分9分，詳見表1。由1名不知預(yù)后的神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)臨床資料對(duì)所有病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，若評(píng)分存在疑問，另請(qǐng)1名神經(jīng)科主任醫(yī)師裁定。

表1 SOAR及mSOAR評(píng)分內(nèi)容 分

1.2.3 不良預(yù)后定義 入科第7天病人NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥4分或死亡定義為不良預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表2)

表2 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)危險(xiǎn)因素代入多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，NIHSS評(píng)分(OR=1.229，95%CI1.106～1.366)、mSOAR評(píng)分(OR=1.267，95%CI1.009～1.591)是發(fā)生卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 SOAR評(píng)分和mSOAR評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析 SOAR評(píng)分和mSOAR評(píng)分預(yù)測(cè)卒中不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為AUC=0.636(95CI0.526～0.747)和AUC=0.748(95%CI0.661～0.834)。詳見圖1。

圖1 SOAR評(píng)分和mSOAR評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC分析

3 討 論

有研究表明，15%～40%的AIS病人出現(xiàn)嚴(yán)重功能殘障、死亡等不良預(yù)后[9]，本研究出現(xiàn)不良預(yù)后病人發(fā)生率為26.8%(33/123)，與相關(guān)研究基本一致。SOAR評(píng)分內(nèi)容包括卒中類型、OCSP分型、年齡和卒中前mRS評(píng)分4項(xiàng)內(nèi)容，臨床資料簡潔，易獲取，可快速評(píng)估病人。SOAR評(píng)分開發(fā)試驗(yàn)表明，該評(píng)分預(yù)測(cè)急性卒中病人住院7 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC=0.79(95%CI0.78～0.80)，預(yù)測(cè)價(jià)值較高[5]。Kwok等[10]納入3 547例急性卒中病人(92%IS)，SOAR評(píng)分≥3分，預(yù)測(cè)住院7 d內(nèi)死亡AUC=0.82(95%CI0.79～0.84)。Kwok等[11]納入3 596例急性卒中病人(92%IS)，采用SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)住院時(shí)間，結(jié)果表明，SOAR評(píng)分6分組住院時(shí)間(26±28)d明顯長于0分組(12±20)d，住院時(shí)間與SOAR評(píng)分呈正相關(guān)。金迪等[12]納入221例發(fā)病14 d內(nèi)的AIS病人，采用ROC曲線分析SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)病人出院和卒中后3個(gè)月功能殘障及死亡風(fēng)險(xiǎn)，其AUC分別為0.700、0.705、0.872。

上述研究結(jié)果均表明，SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但SOAR評(píng)分未納入NIHSS評(píng)分。目前NIHSS評(píng)分是全球公認(rèn)的評(píng)估卒中嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)工具，對(duì)卒中預(yù)后預(yù)測(cè)有較高價(jià)值。Demeestere等[13]研究表明，NIHSS評(píng)分≥8分，預(yù)測(cè)AIS大血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)ROC=0.82，敏感性81%，特異性75%，大血管閉塞性卒中易出現(xiàn)不良預(yù)后。范文平等[14]研究表明，NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)AIS病人大血管閉塞ROC分析結(jié)果AUC=0.734(95%CI0.621～0.848)，在NIHSS評(píng)分項(xiàng)目中，“意識(shí)水平提問”(OR=4.673，95%CI1.853～11.78；OR=3.514，95%CI1.271～9.716)和“凝視”是判斷大血管閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Abdul-Rahim等[7]對(duì)SOAR評(píng)分進(jìn)行改良，將NIHSS評(píng)分加入SOAR評(píng)分從而形成mSOAR評(píng)分，其研究的ROC曲線分析表明，mSOAR和SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.79(95%CI0.75～0.84)和0.83(95%CI0.79～0.86)。Wang等[15]納入11 073例AIS病人，比較mSOAR和SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)病人出院及發(fā)病3個(gè)月后死亡風(fēng)險(xiǎn)， ROC結(jié)果表明，mSOAR評(píng)分和SOAR評(píng)分預(yù)測(cè)出院死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.784(95%CI0.761～0.807)和0.722(95%CI0.698～0.746)，發(fā)病3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)AUC分別為0.787(95%CI0.771～0.803)和0.704(95%CI0.687～0.721)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，NIHSS評(píng)分為預(yù)測(cè)卒中不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.229，95%CI1.106～1.366)。本研究不良預(yù)后組NIHSS評(píng)分(8.48±4.27)分，均>8分，與Demeestere等[13]研究NIHSS評(píng)分≥8分預(yù)測(cè)AIS大血管閉塞相吻合，可解釋NIHSS評(píng)分較高易出現(xiàn)不良預(yù)后。本研究進(jìn)一步比較mSOAR和SOAR評(píng)分結(jié)果表明，mSOAR評(píng)分(AUC=0.748)預(yù)測(cè)早期不良預(yù)后價(jià)值高于SOAR評(píng)分(AUC=0.636)。目前預(yù)測(cè)TIA預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的ABCD2評(píng)分廣泛應(yīng)用于臨床，鑒于相關(guān)研究結(jié)果，認(rèn)為mSOAR評(píng)分內(nèi)容類似于ABCD2，其預(yù)測(cè)卒中預(yù)后有一定的應(yīng)用前景。

本研究存在不足之處：樣本量有限，且為單中心、回顧性分析，論證強(qiáng)度低；研究終點(diǎn)事件時(shí)間較短，尚未充分反映mSOAR評(píng)分的價(jià)值。今后應(yīng)進(jìn)行更多大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證mSOAR評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。