2李 慧

室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVCs)是一種臨床常見(jiàn)的心律失常，是心室中異位起搏點(diǎn)在竇房結(jié)產(chǎn)生的起搏信號(hào)傳導(dǎo)至心室之前，提前引起心室收縮的異常電生理過(guò)程，可誘發(fā)嚴(yán)重心臟疾病，甚至引起猝死[1]。有調(diào)查顯示，無(wú)明顯心血管疾病人群PVCs發(fā)病率為1.2%～10.7%[2]，心肌梗死后病人PVCs發(fā)病率為19.7%[3]，而心力衰竭病人PVCs發(fā)病率高達(dá)48.0%[4]，近年來(lái)逐漸引起人們的普遍關(guān)注。

目前，西藥治療PVCs主要以鈉通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑和慢鈣通道阻滯劑等藥物為主[5]，均有一定療效，但病人服用易產(chǎn)生耐藥，且西藥可引起心律失常和抑制心肌收縮等不良反應(yīng)，病人服用后療效差異較大。隨著標(biāo)測(cè)(標(biāo)測(cè)是一種定位技術(shù)，一般先通過(guò)標(biāo)測(cè)異位起搏點(diǎn)，再進(jìn)行射頻消融)和消融技術(shù)的進(jìn)展，射頻消融日益成為治療PVCs的主要方法之一，伴有明顯癥狀或左室功能不全的PVCs病人可能從射頻消融治療中獲益[6]，但作為一種有創(chuàng)治療手段，射頻消融有一定并發(fā)癥，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，對(duì)治療多源性PVCs弊大于利。中醫(yī)藥治療PVCs有極大優(yōu)勢(shì)，均能極大地改善各種類(lèi)型PVCs病人的臨床癥狀，且長(zhǎng)期服用，具有增效減毒作用，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西藥，已逐漸成為臨床治療PVCs的首要選擇[7]。

滋腎養(yǎng)心方是劉如秀教授采擷國(guó)醫(yī)大師劉志明學(xué)術(shù)思想精華，結(jié)合自身數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)擬成的原創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方，劉志明教授擅長(zhǎng)從腎論治心系疾病，已形成一套完整的基礎(chǔ)理論，認(rèn)為PVCs多為本虛標(biāo)實(shí)，常見(jiàn)的病機(jī)是心腎不交，治療時(shí)多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，調(diào)理后天，以資化源，滋腎養(yǎng)心是治療本病的基本大法。本研究觀察滋腎養(yǎng)心方治療PVCs心腎不交證的臨床療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年—2016年中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診及病房且符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的30例PVCs病人，所有病人均服用滋腎養(yǎng)心方治療1個(gè)月，并均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]心悸、心腎不交證的相關(guān)內(nèi)容擬定。

1.2.2 中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn) 將證候分為正常、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，制定方法參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

1.2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[9](第14版)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PVCs的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)心悸病診斷，辨證為心腎不交證，適用滋腎養(yǎng)心方者；年齡18～85歲；有其他心臟基礎(chǔ)疾病而服用抗心律失常藥物，需停藥2周后方可入組。所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究前2周使用過(guò)或正在服用抗心律失常西藥；近期接受過(guò)射頻消融等介入治療；急性心肌梗死、重度心功能不全等心血管急危重癥伴發(fā)惡性室性心律失常；因心臟官能癥、藥源性、電解質(zhì)紊亂或其他原因引發(fā)的一過(guò)性PVCs；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)病而影響藥物吸收代謝；肝、腎功能不全，合并感染；未完成規(guī)定用藥觀察方案，無(wú)法判定療效及觀察資料不全者；精神病或其他原因無(wú)法配合觀察；妊娠期或哺乳期女性；近期參加其他臨床試驗(yàn)；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ痉剿幬锝M成過(guò)敏。

1.5 脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 納入病例因某種原因未能完成試驗(yàn)療程；試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)病情加重、暈厥及嚴(yán)重不良反應(yīng)；試驗(yàn)過(guò)程中因服用藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)納入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)。

1.6 治療方法 30例PVCs病人均給予滋腎養(yǎng)心方，組方：黃芪30 g，桑葚15 g，生地黃12 g，當(dāng)歸10 g，太子參30 g，酸棗仁20 g等。由廣安門(mén)醫(yī)院制劑室制成湯劑，每袋150 mL，每次1袋，每日2次。合并高血壓病人避免應(yīng)用β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑類(lèi)降壓藥，其他基礎(chǔ)疾病病人給予常規(guī)治療，避免使用影響心律的藥物及其他中藥制劑。

1.7 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分、PVCs中醫(yī)癥狀(包括心悸、胸悶、頭暈、倦怠乏力、氣短、易受驚嚇、形寒肢冷、自汗盜汗、浮腫、失眠)。②Holter，Myerburg分級(jí)評(píng)分(包括形態(tài)分級(jí)和頻率分級(jí)，見(jiàn)表1)。③心率變異性相關(guān)指標(biāo)[包括所有竇性NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰NN間期差值平方和均值的均方根(rMSSD)、50 ms間隔以上相鄰NN間期差值的比例(PNN50)]。④安全性指標(biāo)包括血紅蛋白(HGB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)等。

表1 Myerburg分級(jí)評(píng)分

1.8 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，并根據(jù)癥狀積分計(jì)算療效指數(shù)(N)=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。痊愈：N>95%，臨床癥狀及心律失常消失，心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；顯效：N為70%～95%；有效：N為30%～<70%；無(wú)效：N<30%，且癥狀基本無(wú)變化。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成試驗(yàn)情況 30例PVCs病人中，研究過(guò)程中多數(shù)病人依從性良好，3例脫落，均為病人自行退出，最終27例完成臨床試驗(yàn)。其中男13例，女14例，男∶女為1∶1.08；年齡25～81歲；病程1個(gè)月至4年。新發(fā)病例2例，高血壓病史17例，高脂血癥9例， 2型糖尿病8例，甲狀腺功能減退2例，無(wú)基礎(chǔ)疾病發(fā)現(xiàn)PVCs 6例。

2.2 PVCs病人治療前后中醫(yī)證候總積分比較 PVCs病人治療前中醫(yī)證候總積分為(19.37±9.04)分，治療1個(gè)月后中醫(yī)證候總積分為(6.11±4.65)分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 PVCs病人治療前后中醫(yī)癥狀改善情況 治療后，病人痊愈3例(11.11%)，顯效11例(40.74%)，有效13例(48.15%)，總有效率為100%。治療后各中醫(yī)癥狀積分較治療前降低(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

時(shí)間例數(shù)心悸胸悶頭暈倦怠乏力氣短治療前272.81±2.242.59±2.342.15±1.923.70±1.612.11±1.89治療后270.96±1.401)0.89±1.161)0.74±0.981)1.22±0.971)0.48±0.511)時(shí)間易受驚嚇形寒肢冷自汗盜汗浮腫失眠治療前1.70±1.271.07±1.041.15±0.990.59±0.891.48±1.01治療后0.63±0.691)0.33±0.561)0.37±0.631)0.19±0.481)0.30±0.541)

與治療前比較，1)P<0.01

2.4 PVCs病人治療前后PVCs次數(shù)及PVCs占心搏比例比較 治療后，PVCs病人PVCs次數(shù)及PVCs占心搏比例較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

時(shí)間例數(shù)PVCs次數(shù)(次/24 h) PVCs占心搏比例(%)治療前276 663.93±8 042.256.29±7.40治療后272 104.04±4 026.921)2.09±3.831)

與治療前比較，1)P<0.01

2.5 PVCs病人治療前后Myerburg評(píng)分形態(tài)分級(jí)比較 治療后病人A、C形態(tài)分級(jí)評(píng)分較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 治療前后Myerburg評(píng)分形態(tài)分級(jí)比較 例

與治療前比較，1)P<0.01

2.6 PVCs病人治療前后Myerburg頻率分級(jí)比較 治療前病人總體評(píng)分較高，治療后病人0級(jí)、Ⅳ級(jí)頻率分級(jí)較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表5。

表5 治療前后Myerburg頻率分級(jí)比較 例

與治療前比較，1)P<0.01

2.7 PVCs病人治療前后心率變異性相關(guān)指標(biāo)比較 隨著病人自主神經(jīng)功能恢復(fù)，迷走神經(jīng)張力增加，交感神經(jīng)張力降低，治療后，病人PNN50、rMSSD、SDNN較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表6。

表6治療前后心率變異性相關(guān)指標(biāo)比較

時(shí)間例數(shù) PNN50(%) rMSSD(ms) SDNN(ms)治療前274.87±3.97 55.56±45.78119.69±42.66治療后277.69±4.541)80.18±57.621)137.73±44.241)

與治療前比較，1)P<0.01

2.8 PVCs病人治療前后安全性指標(biāo)比較 治療后病人HGB、ALT、血BUN、血Cr無(wú)明顯改變，未出現(xiàn)肝腎功能損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表7。

時(shí)間例數(shù) HGB(g/L) ALT(U/L)血Cr(μmol/L) 血BUN(mmol/L)治療前 27142.56±13.88 24.43±14.62 67.43±14.91 4.68±0.80治療后 27141.11±14.44 26.02±12.87 66.53±13.93 4.55±0.74 P0.3260.121 0.5710.332

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中將PVCs歸屬于“心悸”“怔忡”“驚悸”等病癥范疇[10]，悸即怔忡之謂，“心下悌悌然跳，筑筑然動(dòng)”。古代醫(yī)家對(duì)心悸病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，《內(nèi)經(jīng)》提出本病的發(fā)生與宗氣外泄有關(guān)，清·張璐認(rèn)為五臟不足皆可為心悸[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，本病因外邪侵襲，情志內(nèi)傷，體虛勞倦，導(dǎo)致心神失寧而發(fā)[12]。

后世醫(yī)家根據(jù)自身臨床多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在前輩先賢治療心悸病的理論基礎(chǔ)上，不斷形成新的見(jiàn)解和觀點(diǎn)。吳漢卿[13]認(rèn)為，期前收縮的形成常與精神因素、心氣不足、胸陽(yáng)不振、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)，主要病因病機(jī)是心氣虛，心脈瘀阻。王乃石[14]認(rèn)為，缺血性期前收縮屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛即氣陰虧虛、精血虛衰，所致瘀血、痰閉為標(biāo)。尹智功[15]認(rèn)為，PVCs以氣陰兩虛兼心脈瘀阻多見(jiàn)，老年人則正虛更甚，呈虛實(shí)夾雜、正虛血瘀之勢(shì)。

劉如秀教授傳承國(guó)醫(yī)大師劉志明治療心悸的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)PVCs病因、病機(jī)及治療均有獨(dú)到見(jiàn)解，提出“重視先天，從腎論治，心腎同調(diào)”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想。劉如秀教授認(rèn)為，PVCs的主要病理基礎(chǔ)為心腎不交，且發(fā)病特點(diǎn)逐漸年輕化和嚴(yán)重化。由于現(xiàn)代人生活習(xí)慣的改變、沉重的生活壓力和精神壓力，常導(dǎo)致長(zhǎng)期傷津耗氣，臟腑功能失調(diào)，腎精耗損，從而誘發(fā)PVCs。心與腎乃陰陽(yáng)相交、水火既濟(jì)的關(guān)系，心之為病，必定牽連耗傷腎精，故有基礎(chǔ)心臟疾病的病人腎精多有不足。腎為先天之本，內(nèi)藏元陽(yáng)育有真陰，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》：“五臟之真，惟腎為根?！蹦I乃心臟生化之主，心主血脈、主神志的功能均依賴(lài)于腎之陰陽(yáng)精氣的濡潤(rùn)溫養(yǎng)，方可維持正常，心對(duì)腎依賴(lài)更明顯[16]?！毒霸廊珪?shū)》明確提出：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由下乎；心氣虛者，未有不因精乎”。腎精虧虛，無(wú)力上濟(jì)心主，心失滋潤(rùn)，脈絡(luò)失養(yǎng)，宗氣外泄而不得固，故在外表現(xiàn)為心悸病[17]。然腎有真陽(yáng)，心有真陰，欲補(bǔ)心先實(shí)腎，欲補(bǔ)腎先寧心，故治療心悸當(dāng)心腎同調(diào)，補(bǔ)益心氣同時(shí)兼養(yǎng)腎陰，以達(dá)到充實(shí)、固澀宗氣的目的，劉如秀教授在此基礎(chǔ)上獨(dú)創(chuàng)滋腎養(yǎng)心方，臨床獲得良好療效。

滋腎養(yǎng)心方由黃芪、桑葚、生地黃、當(dāng)歸、太子參、酸棗仁、煅龍骨、甘松等藥物組成。方中巧用藥對(duì)，心腎同治，太子參配當(dāng)歸，以達(dá)到益氣補(bǔ)血之效；黃芪、生地伍桑葚，以益氣升陽(yáng)、滋腎養(yǎng)陰；龍骨、甘松配以酸棗仁，以收斂元?dú)?、?zhèn)心安神。本方注重心腎同調(diào)，兼以健脾，共收滋腎養(yǎng)心、益氣安神之效。

本研究結(jié)果表明，滋腎養(yǎng)心方能改善PVCs病人心悸、胸悶、倦怠乏力等主要臨床癥狀，降低發(fā)生PVCs數(shù)量，改善Myerburg分級(jí)評(píng)分，提示該方可以改善心腎不交型PVCs病人的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，該方能改善PVCs病人心率變異性。心率變異性是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心臟竇房結(jié)而產(chǎn)生，室性心律失常病人心臟自主神經(jīng)功能紊亂，心率變異性較正常人明顯降低，這種改變可降低心室心肌顫動(dòng)閾值[18-19]，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生惡性室性心律失常，引起急性心臟事件發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。心率變異性指標(biāo)中SDNN反映交感神經(jīng)緊張度，rMSSD和PNN50反映迷走神經(jīng)張力。PVCs病人迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)張力增高。本研究結(jié)果表明，該方可改善自主神經(jīng)功能，提高迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)張力，預(yù)防猝死，改善病人臨床癥狀。

綜上所述，治療前后PVCs病人血常規(guī)、肝腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯變化，且治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。表明滋腎養(yǎng)心方對(duì)肝腎功能無(wú)影響，安全性較好。