都成麗

【中圖分類號(hào)】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）09-125-01

1 產(chǎn)科出血病因變化及原因

產(chǎn)科出血分產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)隱形出血與顯性出血。出血原因會(huì)根據(jù)機(jī)體因素的不同而發(fā)生變化。就產(chǎn)前出血來(lái)說，2000年以前主要由前置胎盤引發(fā)出血，而該因素導(dǎo)致的出血在臨床逐年遞減。2007年之后，異位妊娠導(dǎo)致的產(chǎn)科出血概率明顯上升。其中引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道撕傷、凝血功能障礙等。

1.1 胎盤因素引發(fā)的產(chǎn)后出血 孕期引發(fā)產(chǎn)科出血的主要原因?yàn)樘ケP疾病流產(chǎn)、子宮破裂、前置血管破裂等，而引發(fā)產(chǎn)后出血的原因有胎盤剝離不全、凝血功能障礙等。產(chǎn)科出血會(huì)嚴(yán)重影響孕婦、產(chǎn)婦的生體健康，產(chǎn)婦發(fā)生昏迷、低血壓、急性腎小管壞死等病，可能會(huì)引發(fā)腺垂體功能減退，即是席漢氏綜合征。胎盤植入在生產(chǎn)期間，不論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，植入引發(fā)的出血并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。子宮內(nèi)膜炎癥在當(dāng)下臨床十分常見，加上手術(shù)操作問題等都是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的主要影響因素。

1.2 宮縮乏力引發(fā)產(chǎn)后出血 分娩期間產(chǎn)程過長(zhǎng)，引起宮縮乏力;剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中由于助產(chǎn)引發(fā)腸道損傷，加上縫合不當(dāng)?shù)葐栴}，以及產(chǎn)程過程中對(duì)胎盤粘連或植入未恰當(dāng)處理，從而引發(fā)產(chǎn)后出血。在生產(chǎn)之后，受到各種各樣的因素的影響，產(chǎn)婦自身因素以及異常產(chǎn)程因素的影響都會(huì)引起宮縮乏力，由于該類因素引發(fā)的產(chǎn)科出血在臨床中非常常見，這也是引發(fā)產(chǎn)科出血的主要原因之一。

1.3 產(chǎn)前出血——異位妊娠 引發(fā)異位妊娠的原因主要有：帶環(huán)受孕、輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)瘢痕等，這些原因在極大程度上引發(fā)異位妊娠。而在此過程中，業(yè)異位妊娠誤診是導(dǎo)致圍產(chǎn)期女性死亡的重要原因，女性在妊娠期出現(xiàn)機(jī)體異常表現(xiàn)，由于沒有進(jìn)行仔細(xì)檢查導(dǎo)致被誤診為其他病癥，耽誤有效治療時(shí)間，失去及時(shí)搶救的機(jī)會(huì)。

1.4 減少剖宮產(chǎn)出血量 根據(jù)相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)表明，陰道分娩大約出血在500ml以內(nèi)，其中一半的出血量會(huì)超過500ml，而剖宮產(chǎn)的出血量大約在1000ml以內(nèi)。其中產(chǎn)后出血患者表現(xiàn)為10%的紅細(xì)胞壓積下降，而大量出血需要輸血的患者，其中5%發(fā)生在陰道分娩，7%發(fā)生在剖宮產(chǎn)中。根據(jù)我國(guó)臨床研究表明：陰道分娩24h之后平均出血量為400ml，37%的產(chǎn)婦出血量>400ml，而剖宮產(chǎn)24h之后平均出血量則是600ml。除了高危因素引發(fā)的出血，剖宮產(chǎn)術(shù)中操作不當(dāng)也是引發(fā)出血的重要因素。因此，在此期間減少出血量至關(guān)重要。在分娩過程中避免過速的娩出胎盤，在胎兒分娩出來(lái)后，將羊水吸凈，并且注射宮縮劑，等到藥效發(fā)揮之后在娩出胎盤。在此過程中，可以根據(jù)產(chǎn)婦情況，按壓子宮促進(jìn)收縮，等到胎盤出現(xiàn)剝離現(xiàn)象再將胎盤娩出，以此減少出血量。該段時(shí)間不可超過2-3min。對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦，第三產(chǎn)程主張10min內(nèi)完成，能夠有效減少出血量。反之，在胎兒娩出后如果立刻將胎盤剝離，而收縮功能沒有開啟，一方面會(huì)導(dǎo)致難以剝離，另一方面會(huì)使得胎盤剝離后無(wú)法及時(shí)關(guān)閉血竇，否則會(huì)導(dǎo)致出血量顯著上升。在此過程中，可能會(huì)使后羊水進(jìn)入開放血竇，羊水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)羊水栓塞，會(huì)造成嚴(yán)重的不良結(jié)果。

2 臨床誤診異位妊娠的主要表現(xiàn)

2.1 在沒有破裂或者發(fā)生流產(chǎn)之前 有性生活的育齡期婦女出現(xiàn)停經(jīng)，或者發(fā)生陰道出血的癥狀，沒有出現(xiàn)腹痛癥狀，對(duì)此，臨床常常診斷為先兆流產(chǎn)或者早孕，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能不會(huì)進(jìn)行其他檢查，會(huì)進(jìn)行人工流產(chǎn)或者保胎處理。因此，患者可能會(huì)出現(xiàn)病癥突發(fā)得不到及時(shí)搶救的情況，也有幸運(yùn)的患者，在行人工流產(chǎn)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)絨毛組織，從而進(jìn)一步檢查確定異位妊娠的診斷。

2.2 被誤診為內(nèi)科疾病，導(dǎo)致患者失去最佳治療時(shí)間。由于患者出現(xiàn)嘔吐、惡心、腹痛等癥狀，因此，在臨床檢查中常常會(huì)被診斷為闌尾炎、胃腸炎，而病癥突發(fā)嚴(yán)重出現(xiàn)出血性休克進(jìn)入婦科診治時(shí)，有的患者已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，特別是在邊遠(yuǎn)山區(qū)。

2.3 被誤診為其他婦科疾病，例如急性輸卵管炎、卵巢囊腫、黃體破裂、出血性輸卵管炎等。

2.4 異位妊娠發(fā)生在少見部位誤診的概率更高，例如：腹腔妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、宮頸妊娠等。

2.5 耽誤就診 其中大多數(shù)是未婚妊娠女性，出現(xiàn)異常情況沒有重視，導(dǎo)致耽誤了最佳治療時(shí)間。

3 降低誤診概率的有效措施

3.1 詳細(xì)詢問患者既往病史 醫(yī)生在臨床診治過程中，必須詳細(xì)掌握患者既往病史情況、月經(jīng)情況以及最后一次月經(jīng)情況。不僅是婦科醫(yī)生，還包括外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生，必須了解急性腹痛女性的月經(jīng)情況。同時(shí)，異位妊娠患者中大約有20%左右沒有停經(jīng)史，但是會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則的出血情況。此外，詳細(xì)詢問患者疼痛位置以及特點(diǎn)，特別是對(duì)于有不孕史、附件炎癥史以及置入節(jié)育器的患者，需密切關(guān)注，提高警惕。

3.2 進(jìn)行全面檢查 異位妊娠患者大多數(shù)會(huì)以腹痛為臨床癥狀，其中以反跳痛、按壓痛為主要特點(diǎn)，病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)濁音陽(yáng)性以及重度貧血貌。同時(shí)，在盆腔檢查的過程中需注意子宮旁包塊和觸痛、后穹窿飽滿、宮頸舉痛等。

3.3 輔助檢查 孕囊位置確定可以通過B超檢查完成，針對(duì)上述高危群體以及出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的患者需進(jìn)行B超檢查，同時(shí)，對(duì)于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)的患者也需要完成B超檢查再執(zhí)行手術(shù)。HCG測(cè)定能夠促進(jìn)異位妊娠的臨床診斷，相比于正常妊娠，異位妊娠患者的血HCG水平偏低，并且會(huì)呈現(xiàn)緩慢上升或不上升的狀態(tài)，病情允許可動(dòng)態(tài)檢測(cè)更具有臨床診斷意義。

后穹窿穿刺也是行之有效的診斷方法，超聲提示有腹腔積液可行陰道后穹窿穿刺。針對(duì)流產(chǎn)、未出現(xiàn)破裂的異位妊娠患者，如果沒有過多出血會(huì)發(fā)生假陰性。對(duì)此，密切觀察隨診，如果出現(xiàn)陽(yáng)性即確診，同時(shí)還需要區(qū)分是否存在濾泡囊腫破裂或者黃體破裂。針對(duì)疑似患者，可采取腹腔鏡檢查治療，從而及時(shí)確定診斷，避免過多出血。