王楊，董光蘋，姜姍，嚴(yán)驊*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海市靜安區(qū)北站醫(yī)院，上海 200070)

反復(fù)種植失敗(Recurrent implantation failure，RIF)是目前輔助生殖技術(shù)(Assisted Reproductive Technology，ART)臨床領(lǐng)域中仍未攻破的難題。關(guān)于RIF的定義目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，最常見的RIF定義是2次或3次及以上治療周期失敗[1]。體外受精-胚胎移植治療(In Vitro Fertilization & Embryo Transfer，IVF-ET)的技術(shù)目前已經(jīng)成熟并且穩(wěn)定，很大的提升了不孕夫婦的妊娠率和活產(chǎn)率，但是在經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本上花費(fèi)巨大，如果在多次IVF周期治療后仍未獲得成功，會(huì)給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。

研究認(rèn)為，胚胎的成功植入主要受母體和胚胎兩個(gè)方面因素的影響。胚胎因素主要包括胚胎染色體異常、胚胎發(fā)育潛能差等，母體因素主要包括子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)膜容受性差、高凝狀態(tài)、全身代謝或免疫疾病等。目前對(duì)RIF的治療，主要集中在針對(duì)以上情況的病因治療。有研究提示，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，系統(tǒng)規(guī)范的針刺治療可能在IVF治療中起到積極的干預(yù)作用，其作用機(jī)制可能是通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸改變血漿β-內(nèi)啡肽水平增加子宮動(dòng)脈血流從而改善子宮內(nèi)膜容受性[2]。針刺治療具有操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)安全的優(yōu)點(diǎn)，但其是否可以改善反復(fù)種植失敗患者的妊娠結(jié)局目前尚無定論。因此，本研究采用自身對(duì)照的方法，觀察針刺治療對(duì)不明原因反復(fù)種植失敗患者凍融胚胎移植(Frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)周期子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月——2018年2月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET的不明原因反復(fù)種植失敗的不孕患者53例?；颊咂骄挲g為30.65歲，不孕年限平均為3.22年，BMI為(22.41±2.87)kg/cm2，基礎(chǔ)FSH(5.0±1.5)IU/L，基礎(chǔ)LH(3.37±2.54)IU/L，基礎(chǔ)E2(135.07±85.8)pmol/mL，基礎(chǔ)P(1.45±1.57)nmol/mL。53例患者均有胚胎移植2周期失敗病史，前次激素替代凍融胚胎移植至少1周期失敗且未行針刺治療干預(yù)。所有患者均為治療前后自身對(duì)照。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥20,≤40歲；2)胚胎移植2周期失敗且未進(jìn)行針刺治療干預(yù)；3)有d3冷凍胚胎。4)分泌期轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度≥7 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)女性生殖器畸形，包括子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮和雙子宮)、子宮肌腺癥、黏膜下肌瘤和宮腔粘連等；2)夫妻雙方染色體異常；3)PCOS、高泌乳素血癥、甲功異常等生殖內(nèi)分泌疾病和自身免疫疾病；4)既往不良孕產(chǎn)史；5)男方嚴(yán)重少弱畸精癥；6)患者正在服用影響生殖與代謝功能的藥物，包括治療糖尿病藥物、一些抗高血壓藥物(二氮嗪、ACEI抑制劑、鈣離子通道阻滯劑)和中草藥等。

1.3 研究方法

1.3.1 激素替代凍融胚胎移植周期

月經(jīng)第3～5天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，德國Bayer)4 mg/d，持續(xù)10天。用藥10天后B超監(jiān)測(cè)，若內(nèi)膜厚度<7 mm，可增加戊酸雌二醇至6 mg/d，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，開始使用黃體酮肌注黃體酮(上海通用藥業(yè)股份有限公司)40 mg/d，使內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化。子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化日(D0)起，每位患者均肌注黃體酮40 mg/d，口服戊酸雌二醇4～6 mg/d。D3移植2枚胚胎，移植后戊酸雌二醇劑量不變，同時(shí)口服地屈孕酮(達(dá)芙通，美國Abbott)20 mg/d，陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，美國Merck)90 mg/d，持續(xù)用藥至移植后14天。

1.3.2 針刺治療

1)選穴：所選擇的穴位均參照《針灸學(xué)》(新世紀(jì)第二版)定位方法進(jìn)行定位，以補(bǔ)益肝腎、調(diào)沖任為功效選穴。移植前穴位：關(guān)元、中極、氣海(任脈)，三陰交、血海(脾經(jīng))，子宮(經(jīng)外穴)，太沖(肝經(jīng))，歸來、天樞和足三里(胃經(jīng))。移植后穴位：天樞、歸來、中極、子宮、足三里、血海和三陰交。

2)針刺治療方法：選用一次性無菌針(40 mm×0.25 mm)，TDP腹部照射和(KWD-808I)脈沖針灸治療儀同時(shí)進(jìn)行治療。將脈沖針灸治療儀頻率調(diào)整為2 Hz，連續(xù)波，電流強(qiáng)度調(diào)整以患者感覺舒適為度，一般為20～25 mA，刺激時(shí)間為 20～30 min，自月經(jīng)干凈起至移植日每2～3天治療1次，移植后2 h內(nèi)針灸1次(無電針、無TDP照射)。

1.4 妊娠結(jié)局隨訪

移植后14天測(cè)血β-hCG，確定有無生化妊娠，hCG陽性(>5 IU/L)者于移植后4～5周行B超檢查，見孕囊及胎心為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜容受性比較

如表1所示，針刺治療前和針刺治療后的B超下內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)和內(nèi)膜血流情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 針刺治療前后子宮內(nèi)膜容受性比較

2.2 妊娠情況比較

如表2所示，生化妊娠率針刺治療前9.4%，針刺治療后35.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床妊娠率針刺治療前0，針刺治療后30.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針刺治療可明顯提高移植后生化妊娠率和臨床妊娠率。

表2 妊娠情況比較(%)

3 討論

隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的應(yīng)用與普及，越來越多的不孕癥患者在其幫助下成功受孕，其著床率可高達(dá)40%～60%[3]。但隨之而來也出現(xiàn)了一種新的病理狀態(tài)——反復(fù)種植失敗(RIF)，顧名思義，即為多次移植后未成功受孕。RIF的病因主要包括母體因素和胚胎因素。母體因素主要包括解剖結(jié)構(gòu)異常(如先天性子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等)、子宮內(nèi)膜容受性差(如子宮內(nèi)膜薄)、高凝狀態(tài)、全身代謝紊亂或免疫疾病(如SLE、抗磷脂抗體綜合征)和心理因素等。胚胎因素主要包括胚胎染色體異常、胚胎發(fā)育潛能差等。目前對(duì)于RIF的定義仍未達(dá)成一致[4-5]，通常參考Polanski等的建議將RIF定義為：經(jīng)過累計(jì)不少于2周期鮮胚或凍融胚胎移植，累計(jì)移植胚胎數(shù)目不少于4個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，或2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚后，仍未獲得臨床妊娠[1]。在排除了上述解剖學(xué)和組織學(xué)等病因后，多次移植仍未能受孕的患者稱為不明原因RIF[6]。

RIF在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)儆凇安辉小薄盎ァ钡姆懂牎Ｖ嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖。腎虛則生殖能力低下或不孕，或?qū)以袑覊?；子宮即中醫(yī)之胞宮，胞宮是胎兒生長發(fā)育的居所，胞脈者系于腎。而胚胎的正常發(fā)育，又依賴于氣之顧護(hù)，血之濡養(yǎng)。若腎氣充足，沖任之氣盛，則胎有所藏，血有所歸，胎兒便可以正常發(fā)育；反之，腎氣虧損，系胞無力，可致胞宮為病；又氣血失調(diào)，不能攝血以養(yǎng)胎，攝氣以載胎，胎元失固，則發(fā)生滑胎等。通過臨床觀察可見，RIF的患者多先天腎虛，精血虧虛，致沖任虛衰、寒客胞脈；或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，氣血不通，痰瘀互阻；加之反復(fù)失敗，患者精神壓力大，情致不暢致肝氣郁結(jié)，氣血不和，氣滯血阻，終使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)，導(dǎo)致孕而易墮。腎為沖任之本，脾胃為氣血生化之源，故治療RIF必須補(bǔ)腎健脾養(yǎng)胃，調(diào)理沖任。近年來很多研究從不同方面論證了針灸在IVF治療中的作用，研究表明針灸可以調(diào)節(jié)免疫功能，產(chǎn)生細(xì)胞因子；可以影響下丘腦-垂體-腎上腺軸改變血漿β-內(nèi)啡肽水平，提高子宮內(nèi)膜血供，降低子宮收縮頻率；可以提高不明原因RIF患者子宮內(nèi)膜胞飲突的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局[2,7-9]。

本研究運(yùn)用針灸“調(diào)理沖任臟腑氣血”，使“腎-天癸-沖任-胞宮”軸陰陽平衡，恢復(fù)臟腑功能。針灸選取任脈之中極、關(guān)元，足陽明胃經(jīng)之足三里、天樞、歸來，足太陰脾經(jīng)之三陰交為主穴進(jìn)行針刺，培補(bǔ)元?dú)?，健脾調(diào)血，使先后天之精充足，胞宮氣血充盛；配以氣海、子宮、血海，增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功，取太沖調(diào)理肝脾之氣，使氣血調(diào)和、沖任充盛、血海通暢，則胞宮易于受 “精”(源于父母的精即胚胎)成孕。本研究采用自身對(duì)照的研究方法，對(duì)比分析了53例不明原因RIF患者針刺治療前后激素替代FET周期的子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)和妊娠結(jié)局。結(jié)果顯示，治療前后患者子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)和血流均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。生化妊娠率針刺治療后較針刺前明顯提高，臨床妊娠率針刺治療后較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺治療可明顯提高FET移植后生化妊娠率和臨床妊娠率。這與既往研究提示針灸可能改善IVF患者的妊娠結(jié)局的結(jié)果相一致[10-12]。此外，有研究顯示，針灸還能從心理上激勵(lì)患者，增加信心[13-14]，降低患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，緩解不良情緒，從而改善妊娠結(jié)局[15]。目前由于不明原因RIF的病因尚不明確，臨床上較多應(yīng)用抗凝藥物、免疫抑制劑等藥物來增加此類患者的妊娠率，但這不僅需要花費(fèi)巨大的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本，也可能伴隨著過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。針灸具有花費(fèi)低、操作簡便、無創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，可以作為不明原因RIF患者提高妊娠結(jié)局的一種有效輔助手段。

本文采用自身前后對(duì)照的方法討論了針刺治療在反復(fù)移植失敗患者激素替代FET治療中對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果提示，針對(duì)不明原因的RIF患者，移植前后行針刺治療可以明顯改善患者的妊娠結(jié)局。由于樣本量的限制，后續(xù)仍需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證本結(jié)論并探討其起效機(jī)制。