張曉艷，應(yīng) 薦，鄧海平，程 珂，汪 喬，潘 文，季 軍，王克邪，趙 玲△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203; 2.上海市氣功研究所，上海 200030)

世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦不采用任何避孕措施有性生活1年以上由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥[1]。近半個世紀以來，男性不育癥在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年上升[2]。當前，中醫(yī)對男性不育癥的理論認識和治療手段均已趨向成熟，且現(xiàn)代研究證實了中醫(yī)療法的有效性，其中艾灸療法經(jīng)濟、安全、便捷，越來越被患者接受和認可，但嚴謹試驗設(shè)計的臨床報道較為罕見。本研究使用簡易自貼式艾灸裝置，以嚴格的隨機雙盲對照的試驗設(shè)計進行臨床試驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年9月—2017年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院泌尿外科門診收入102例患者，艾灸組50例，脫落7例，因膠帶過敏退出1例，完成42例，安慰灸組52例，脫落6例，完成46例，實際納入88例。其中艾灸組42例年齡27～37歲，平均(32.14±4.52)歲，體質(zhì)量62～81 kg，平均(71.45±8.72)kg，病程0.3～3.6年，平均(1.98±1.61)年；安慰灸組46例年齡為28～36歲，平均為(32.21±3.80)歲，體質(zhì)量63～84 kg，平均(73.60±9.94)kg，病程0.4～3.4年，平均(1.86±1.46)年。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會審查(批件號：2016LCSY069)。

1.2 診斷標準

按照《世界衛(wèi)生組織男性不育標準化檢查與診療手冊》、郭應(yīng)祿與胡禮泉主編《男科學(xué)》中診斷標準綜合制定具體：①夫婦婚后有正常性生活1年以上；②未采用任何避孕手段；③因男方因素而造成女方不孕；④檢查精液常規(guī)分析2次以上，前向運動(即a+b級)精子10%～50%，或快速前向運動(a級)精子<25%，精子密度(5～20)×106mL。

1.3 納入標準

本試驗所有符合診斷標準的患者應(yīng)具備以下4項要求方可納入受試者范圍內(nèi)：①符合WHO男性不育癥診斷標準；②年齡25～45歲；③研究前15天內(nèi)未接受相關(guān)治療者；④同意簽署知情同意書。

1.4 排除標準

出現(xiàn)下列5種情況中的任意一種的患者將不能進入本試驗：①生殖系統(tǒng)器質(zhì)性異常及染色體異常者；②患有影響研究完成的疾病，如合并精神病患者、嚴重原發(fā)性疾病、肝腎功能不全者；③對艾灸煙霧過敏者；④過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏的高?；颊撸虎菀缽男圆畈辉敢馀浜险?；⑥有艾灸治療經(jīng)歷者。

2 治療方法

2.1 艾灸裝置構(gòu)件

簡易自貼式艾灸裝置，南陽漢醫(yī)艾絨有限公司制造，由艾炷和底座構(gòu)成，艾灸組艾炷底座有小圓孔設(shè)計，安慰灸組艾炷底座安放獨特絕緣金屬膜隔熱，外觀與治療艾炷完全一樣，見圖1。

圖1 兩組艾炷外觀與底座

2.2 艾灸操作方法

艾灸組：采用真艾炷艾灸神闕、關(guān)元兩穴(根據(jù)中華人民共和國國家標準(GB 12346-90)《經(jīng)穴部位》取穴)，每次灸2壯，隔日1次，1次約20 min，每周灸3次，共灸12周；安慰灸組：采用安慰艾炷艾灸神闕、關(guān)元兩穴，灸法同艾灸組。兩組均由干預(yù)人員示范并進行首次治療后，攜2周劑量的艾炷回家自行操作，治療期間干預(yù)人員通過電話、微信方式隨訪并監(jiān)督受試者按時完成，受試者首次艾灸和末次艾灸均由干預(yù)者完成并使用歐姆龍MC-872紅外測溫計測量灸前、灸后的溫度。

3 隨機和盲法

試驗開始前，由不參與本試驗的專人采用計算機隨機數(shù)字表法產(chǎn)生102個隨機數(shù)字，分為艾灸組和安慰灸組，艾灸組50例，安慰灸組52例，準備102張寫有數(shù)字及分組代碼的標簽并分別粘貼于艾炷盒子底面,見圖2。受試者納入后，治療人員依就診順序及艾炷盒子的編碼分發(fā)艾炷，雙方均不清楚分組情況，治療前后的資料由專人保管。

圖2 艾炷盒子正面編碼及背面分組代碼

4 觀察指標

觀察指標分別為治療期間及隨訪期間兩組患者配偶懷孕率，兩組患者精液質(zhì)量，包括精子濃度、a級精子活力、a+b 級精子活力，首次治療時神闕穴灸前溫度和灸后溫度、末次治療時神闕穴灸前溫度和灸后溫度、首次治療時關(guān)元穴灸前溫度和灸后溫度、末次治療時關(guān)元穴灸前溫度和灸后溫度。

療效標準：根據(jù)《世界衛(wèi)生組織男性不育標準化檢查與診療手冊》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標準制定。痊愈：患者配偶受孕(服藥期間以及治療后隨訪期間發(fā)現(xiàn))，或者雖沒有受孕，但患者治療后精液質(zhì)量轉(zhuǎn)為正常；顯效：患者精液分析精子密度、精子活力(a+b級精子百分率)好轉(zhuǎn)、精子活動率(a+b+c級精子百分率)，至少有1項提高>60%；有效：患者精液分析精子密度、精子活力(a+b級精子百分率)好轉(zhuǎn)、精子活動率(a+b+c級精子百分率)，至少有1項提高>30%；無效：患者精液分析治療前后無明顯變化。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

6 結(jié)果

6.1 兩組患者配偶懷孕情況比較

治療期間共有12例患者配偶自然懷孕，其中艾灸組8例，安慰灸組4例，經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；隨訪期間(治療結(jié)束后10個月)共24例患者配偶自然懷孕，其中艾灸組16例，安慰灸組8例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者配偶懷孕率比較 (例)

注：與安尉灸組比較,*P<0.05。

6.2 兩組患者精液質(zhì)量比較

治療前兩組的精子濃度、a級精子活力、a+b級精子活力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療12周后，經(jīng)秩和檢驗艾灸組精子濃度顯著高于安慰灸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，a級活力兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),a+b級活力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后精液質(zhì)量比較 [M(Q25，Q75)]

6.3 兩組首次、末次治療后神闕穴灸前灸后溫度比較

首次治療時兩組神闕穴灸前溫度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，艾灸組溫度顯著高于安慰灸組(P<0.05)；末次治療時，兩組神闕穴灸前溫度無統(tǒng)計學(xué)差異意義(P>0.05)，灸后艾灸組溫度顯著高于安慰灸組(P<0.05)。且末次治療時兩組神闕穴灸前溫度與首次治療時兩組神闕穴灸前溫度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神闕穴灸前、灸后的溫度(T)比較

6.4 兩組首次、末次治療后關(guān)元穴灸前灸后溫度比較

首次治療時兩組關(guān)元穴灸前溫度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而灸后艾灸組溫度顯著高于安慰灸組(P<0.05)；末次治療時，兩組關(guān)元穴灸前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，灸后艾灸組溫度顯著高于安慰灸組(P<0.05)。且末次治療時兩組神闕穴灸前溫度與首次治療時兩組神闕穴灸前溫度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者關(guān)元穴灸前、灸后的溫度(T)比較

6.5 兩組療效與穴區(qū)溫度的相關(guān)性

艾灸組42例，痊愈22例，顯效14例，有效2例，無效4例;安慰灸組46例，痊愈13例，顯效21例，有效2例，無效10例。經(jīng)秩和檢驗分析，兩組療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

將艾灸組38例有效患者末次治療時所測量的神闕、關(guān)元兩穴灸后溫度與其療效進行秩相關(guān)分析，結(jié)果艾灸組的療效與末次治療時的神闕、關(guān)元兩穴灸后溫度無相關(guān)性(P>0.05)。見表5。

表5 艾灸組有效患者的神闕、關(guān)元兩穴灸后溫度與療效的相關(guān)性

7 討論

男性不育癥病因涉及宏觀和微觀領(lǐng)域，病理機制復(fù)雜，目前西醫(yī)主要從藥物、手術(shù)、輔助生殖技術(shù)三方面入手，價格昂貴且存在副作用。中醫(yī)認為男性生殖功能的強弱是由腎氣盛衰和天癸盈虧決定，強調(diào)腎在生殖中的重要地位，后世醫(yī)家在先人理論總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出了很多新的見解。如李海松等[3]將腎虛不育分為腎陽不足、腎陰虧虛、腎精虧耗3種，在辨證論治基礎(chǔ)上適當配以益氣、疏肝、活血、清熱利濕、化痰散結(jié)之法。崔云等[4]強調(diào)從肝腎兩臟論治。王琦教授[5]提出“腎虛挾濕熱毒”是現(xiàn)代不育癥發(fā)生的主要原因。徐福松教授[6]指出經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)、氣血通暢、臟腑陰陽平衡與否直接影響著男性生殖能力的強弱，而氣血通暢有賴于脾臟，因此強調(diào)調(diào)理脾腎。中醫(yī)藥治療男性不育的療效已被現(xiàn)代研究所證實[7]，中藥湯劑充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，目前亦有針灸治療男性不育癥的報道[8]。溫?zé)岽碳な前陌l(fā)揮作用的前提條件，其升溫效應(yīng)是影響艾灸療效的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)觀察到艾灸10 min以上出現(xiàn)經(jīng)脈線其他穴區(qū)溫度升高的現(xiàn)象[9]。國外亦有研究發(fā)現(xiàn)艾灸后穴位溫度從42℃開始，肌細胞間質(zhì)液的 PH值會隨著溫度的上升向堿性側(cè)移動,而關(guān)于艾灸溫度與其療效之間的相關(guān)性國內(nèi)外文獻尚未見報道，因此這亦成為本研究的意義所在。

本研究選取腧穴為對男性生殖系統(tǒng)疾病有重要治療作用的神闕穴和關(guān)元穴。神闕穴，首見《素問·氣穴論》，稱“臍一穴”，皇普謐在《針灸甲乙經(jīng)》中最早提出“神闕”一詞，其別名還有臍中、氣舍、命蒂，俗稱“肚臍眼”。神闕穴居人體正中央，為任脈要穴，“神”指元神，“闕”指中門，以示顯貴，“神闕”即指元神通行出入的門戶。神闕隸屬任脈，而任脈又與督脈、沖脈同出一源，三者相互溝通聯(lián)系，再加之足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等皆與神闕相連通，因此，神闕穴被認為是人體先天之本、生命之源。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)神闕穴是艾灸的熱敏點之一[10]。 “關(guān)元”一詞最早見于《素問·氣穴論》，“關(guān)”為閉藏， “元”指元真之氣，“關(guān)元”即指閉藏元氣、真氣之意，是一身元氣之所在?！峨y經(jīng)集注》又將關(guān)元稱之為“丹田”。其具體取穴方法為：在人體正中線上，肚臍下3寸處，即臍與曲骨穴連線的五分之上三與下二之交點處。在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，關(guān)元作為任脈要穴，小腸經(jīng)之募穴，足三陰經(jīng)之交會，與足陽明胃經(jīng)、沖脈以及督脈等相溝通聯(lián)系。關(guān)元穴作為任脈要穴，是治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病的良穴，張介賓指出：“此穴……乃男子藏精，女子蓄血之”?，F(xiàn)代研究亦證實關(guān)元穴可治療生殖系統(tǒng)疾病[11]。關(guān)元穴借助艾灸的火力可溫通經(jīng)絡(luò)、補益陽氣。

本試驗對象多為青壯年，常因外地出差被迫退出試驗，少部分患者急于求子而另尋他法?？偨Y(jié)本研究認為，艾灸結(jié)合中藥治療能夠顯著改善男性不育癥患者的精子濃度，提高患者配偶的受孕機率，為艾灸用于男性不育癥的臨床推廣提供了新的研究證據(jù)，但尚無法證明艾灸的臨床療效與穴位溫度之間是否存在相關(guān)性，需要擴大樣本量進行研究。