張 麗， 于淑穎， 李 穎， 王 賀， 肖 盟， 張 戈， 張京家， 徐英春

隨著糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛使用、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行以及器官移植的開(kāi)展等，侵襲性真菌感染的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重感染時(shí)可造成血液和全身性感染，給患者的預(yù)后和生命安全帶來(lái)很大威脅。其中念珠菌的感染尤為引人關(guān)注[1-2]。目前，念珠菌血癥已占醫(yī)院血源性感染的8%～10%，居醫(yī)院感染性疾病第四位[3]。念珠菌血癥的總體病死率高達(dá)40%，在所有醫(yī)院感染病死率中居于首位，深部真菌感染的人均治療費(fèi)用在1998年已超過(guò)30 000美元[4]。近年來(lái)，隨著抗真菌藥物大范圍預(yù)防使用，念珠菌對(duì)于唑類藥物耐藥率也在逐漸上升，棘白菌素類藥物成為治療深部念珠菌感染的重要藥物[5]。

卡泊芬凈（caspofungin）屬于棘白菌素類抗真菌藥物，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制(1，3)-β-D葡聚糖的合成、破壞真菌細(xì)胞壁的完整性而發(fā)揮抗菌作用?？捎糜诮?jīng)驗(yàn)性治療成人和兒童（3個(gè)月及以上）患者中性粒細(xì)胞減少、伴發(fā)熱的可疑真菌感染以及治療對(duì)其他藥物無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉病?？ú捶覂魧?duì)曲霉屬（包括煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、構(gòu)巢曲霉、土曲霉和白曲霉）和念珠菌屬均具有體外抗菌活性[6-7]。本研究就江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈（商品名卡凈，以下稱國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈）對(duì)常見(jiàn)和少見(jiàn)念珠菌的體外藥物敏感性，與進(jìn)口卡泊芬凈（默沙東公司，商品名科賽斯，以下稱進(jìn)口卡泊芬凈）進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口卡泊芬凈體外抗真菌活性的一致性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 菌株來(lái)自中國(guó)侵襲性真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHIF-NET 2017），均分離自血液、組織、引流液、導(dǎo)管等無(wú)菌部位。共16種念珠菌（337株）納入研究，所有菌株分離自全國(guó)29所醫(yī)院，并且涵蓋氟康唑敏感和一定比例的氟康唑耐藥菌株，以進(jìn)行更加全面的評(píng)估。337例念珠菌中白念珠菌60株、熱帶念珠菌50株、近平滑念珠菌復(fù)合體85株[包括近平滑念珠菌（Candidaparapsilosissensu stricto）47株、擬平滑念珠菌（Candida orthopsilosis）27株、似平滑念珠菌(Candida metapsilosis）11株 ]、光滑念珠菌54株、克柔念珠菌23株、季也蒙念珠菌32株、菌膜念珠菌4株、葡萄牙念珠菌13株、挪威念珠菌4株、都柏林念珠菌3株、希木龍念珠菌（Candidahaemulonii）3株、平常念珠菌（Candidainconspicua）2株、Candida fabianii2株、Candidavalida2株。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC 22019，克柔念珠菌ATCC 6528。

1.1.2 試劑與儀器 氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑標(biāo)準(zhǔn)品（中國(guó)食品藥品檢定研究院），泊沙康唑（美國(guó)默沙東公司），兩性霉素B（中國(guó)食品藥品檢定研究院），國(guó)產(chǎn)注射用醋酸卡泊芬凈（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），進(jìn)口注射用醋酸卡泊芬凈（美國(guó)默沙東公司），注射用米卡芬凈鈉（安斯泰來(lái)制藥中國(guó)有限公司）。科馬嘉顯色培養(yǎng)基（法國(guó)科馬嘉公司），沙保弱培養(yǎng)基（英國(guó)OXOID公司）。RPMI1640培養(yǎng)基，含谷氨酰胺不含碳酸氫鹽并以酚紅為指示劑，使用0.165 mol/ L 3-（N-嗎啉基）丙磺酸（MOPS）緩沖液調(diào)pH（7.0±0.1）（德國(guó)Sigma-aldrich公司）；無(wú)菌U型96孔板（江蘇省海門(mén)盛泰實(shí)驗(yàn)器材廠），全自動(dòng)加樣儀器Sentititre AIM（賽默飛世爾科技公司）。

1.2 方法

1.2.1 微量肉湯稀釋法 藥敏試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2017年M27-A3[8]進(jìn)行，測(cè)試藥物包括氟康唑（0.25～256 mg/ L）、伏立康唑（0.015～16 mg/ L）、伊 曲 康 唑（0.015～16 mg/ L）、 泊 沙 康 唑（0.015～16 mg/ L）、米卡芬凈（0.008～8 mg/ L）、兩性霉素B（0.015～16 mg/ L）、卡泊芬凈（進(jìn)口，0.008～8 mg/ L）、卡泊芬凈（國(guó)產(chǎn)，0.008～8 mg/L）。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)MIC值計(jì)算MIC范圍、MIC50、MIC90和幾何均數(shù)（geometric mean，GM），敏感性判定以CLSI 2017年M60推薦折點(diǎn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種卡泊芬凈藥敏檢測(cè)結(jié)果的一致性及8種抗菌藥物的抗菌活性[9]。兩種卡泊芬凈的一致性通過(guò)分類一致率（categorical agreement，CA）和基本一致率（essential agreement，EA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本一致性指待測(cè)藥物的MIC值與參考藥物相差不超過(guò)1個(gè)稀釋倍 數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈對(duì)16種念珠菌的體外抗真菌活 性

國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈對(duì)白念珠菌的MIC分布范圍、MIC50、MIC90和GM分別為0.03～0.25 mg/L、0.064 mg/L、0.125 mg/L和0.07 mg/L；對(duì)熱帶念珠菌和光滑念珠菌的MIC分布范圍、MIC50和MIC90與白念珠菌一致或相差一個(gè)梯度，GM相同，為0.11 mg/ L；對(duì)近平滑念珠菌復(fù)合體和季也蒙念珠菌的MIC50和MIC90相同，分別為0.5 mg/ L和1 mg/ L。分別有1株光滑念珠菌和1株克柔念珠菌對(duì)國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈中介，其余菌株均敏感。見(jiàn)表 1。

表1 卡泊芬凈和其他抗真菌藥物對(duì)念珠菌屬337株的體外抗真菌活性Table 1 In vitro antifungal activity of domestic caspofungin and other antifungal agents against 337 isolates of Candida isolates

表1（續(xù)）Table 1（continued）

2.2 國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈的抗真菌活性與其他抗真菌藥物比較

2.2.1 進(jìn)口卡泊芬凈 所有菌種檢測(cè)結(jié)果中，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口卡泊芬凈的MIC50和MIC90均一致，MIC分布范圍僅熱帶念珠菌中存在差別，其余念珠菌均一致，見(jiàn)表1。國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口卡泊芬凈的CA和EA均為100%，所有測(cè)試菌株中僅有19株顯示國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口卡泊芬凈的MIC不一致，但均相差在1個(gè)濃度梯度內(nèi)，與進(jìn)口卡泊芬凈相比，國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈對(duì)14株念珠菌的MIC低一個(gè)梯度、5株念珠菌的MIC高一個(gè)梯度。

2.2.2 其他棘白菌素藥物 米卡芬凈對(duì)白念珠菌和熱帶念珠菌的MIC50、MIC90分別是0.03 mg/L、0.064 mg/L和0.064 mg/L、0.125 mg/L，均比國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈低一個(gè)梯度。米卡芬凈對(duì)光滑念珠菌的MIC50較國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈低2個(gè)梯度，對(duì)近平滑念珠菌復(fù)合體MIC50（0.5 mg/L）與國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈一致，MIC90（2 mg/L）較國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈高一個(gè)梯度；對(duì)季也蒙念珠菌MIC50（0.5 mg/L）和MIC90（1 mg/L）與國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈一致。

2.2.3 唑類藥物 氟康唑敏感和耐藥的白念珠菌與熱帶念珠菌的體外藥物敏感性相比較，氟康唑耐藥組中其他唑類藥物包括伏立康唑、伊曲康唑和泊沙康唑的MIC值均高于氟康唑敏感組。白念珠菌對(duì)國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈的敏感性分析顯示，氟康唑耐藥組的MIC分布范圍與敏感組接近，MIC高值低于敏感組1個(gè)梯度，氟康唑敏感和耐藥組中GM基本一致，分別為0.07 mg/L和0.06 mg/L，且均未檢出棘白菌素類藥物耐藥菌株。對(duì)于熱帶念珠菌，棘白菌素類藥物MIC50和MIC90在氟康唑敏感組和耐藥組中相同，國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈GM在氟康唑敏感和耐藥組中基本一致，分別為0.11 mg/L和0.12 mg/ L。見(jiàn)表2。

表2 卡泊芬凈與其他抗真菌藥物對(duì)氟康唑敏感及耐藥念珠菌屬的體外抗真菌活性比較Table 2 Caspofungin antifungal activity compared between fl uconazole-susceptible and fl uconazole-resistant C. albicans and C. tropicalis isolates

3 討論

唑類藥物是治療侵襲性念珠菌感染的一線藥物，但隨著抗真菌藥物的大量和不規(guī)范使用，目前念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥率在逐漸上升，并且唑類藥物之間交叉耐藥現(xiàn)象明顯。中國(guó)侵襲性真菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHIF-NET）連續(xù)5年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示熱帶念珠菌對(duì)氟康唑的非敏感率從2010年11.2%上升至2014年42.7%，增長(zhǎng)顯著[10]。對(duì)其他常見(jiàn)念珠菌，CHIF-NET數(shù)據(jù)顯示對(duì)唑類藥物的敏感性也呈下降趨勢(shì)，給臨床治療帶來(lái)挑戰(zhàn)[9]。棘白菌素類藥物成為臨床治療唑類藥物不敏感念珠菌的重要選擇。

本組337株念珠菌來(lái)自全國(guó)多中心分離的侵襲性感染念珠菌，覆蓋16個(gè)菌種，并且包含一定比例唑類藥物耐藥菌株，測(cè)試結(jié)果顯示國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈對(duì)念珠菌呈現(xiàn)良好的體外抗真菌活性，僅有1 株光滑念珠菌和1株克柔念珠菌對(duì)國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈中介，未發(fā)現(xiàn)對(duì)棘白菌素類藥物耐藥的念珠菌。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論類似，CHIF-NET 2010-2013年的數(shù)據(jù)也顯示念珠菌對(duì)棘白菌素類藥物呈較高的敏感率，熱帶念珠菌和光滑念珠菌對(duì)卡泊芬凈的敏感率超過(guò)99.0%[11]。比較國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口卡泊芬凈的藥敏測(cè)試結(jié)果，顯示兩種藥物對(duì)所有菌種的體外活性CA和EA均為100%。

本研究顯示，與其他念珠菌相比，國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈對(duì)近平滑念珠菌復(fù)合體的MIC50和MIC90值（0.5 mg/ L和1 mg/L）比白念珠菌（0.064 mg/ L和0.125 mg/L）高，這與國(guó)際SENTRY真菌監(jiān)測(cè)項(xiàng)目結(jié)論相似[12]。在SENTRY 2010-2012年監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中，卡泊芬凈對(duì)近平滑念珠菌復(fù)合體的MIC50和MIC90為0.25 mg/L和0.5 mg/L，明顯高于白念珠菌（0.03 mg/ L和0.06 mg/L）。目前近平滑念珠菌復(fù)合體對(duì)棘白菌素類藥物MIC偏高的原因尚不明確，Garcia-Effron等[13]研究發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌復(fù)合體Fks1的660存在一個(gè)保守脯氨酸向丙氨酸的自發(fā)突變，可能是引起MIC值升高的原因。因此桑福德抗微生物治療指南中推薦棘白菌素類藥物為治療臨床近平滑念珠菌復(fù)合體感染的二線用藥[14]。

另外，本研究結(jié)果顯示國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈對(duì)唑類藥物耐藥和敏感的白念珠菌及熱帶念珠菌的MIC50、MIC90和GM無(wú)明顯差異。所有唑類藥物耐藥的白念珠菌和熱帶念珠菌均對(duì)國(guó)產(chǎn)卡泊芬凈敏感。唑類藥物對(duì)光滑念珠菌的MIC值較高，克柔念珠菌對(duì)氟康唑天然耐藥[11]，而本研究顯示棘白菌素類藥物對(duì)光滑念珠菌和克柔念珠菌的MIC50、MIC90接近熱帶念珠菌MIC值分布，均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。CHIF-NET 2010-2013年的數(shù)據(jù)顯示光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)卡泊芬凈的敏感率分別為99.0%和95.1%，對(duì)米卡芬凈的敏感率均為100%[11]。因此棘白菌素類藥物是治療唑類藥物耐藥的白念珠菌或熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌感染較好的選擇。

卡泊芬凈對(duì)于大多數(shù)念珠菌的體外藥物敏感性較高，尤其是對(duì)唑類藥物獲得性耐藥的念珠菌或天然耐藥的念珠菌國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口卡泊芬凈均有較好的體外抗菌活性，本研究并未發(fā)現(xiàn)對(duì)棘白菌素類藥物耐藥的念珠菌屬。