鮑 峰，宮為一，蔣家好，丁建勇*

1. 武警安徽省總隊醫(yī)院胸外科，合肥 230000 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

發(fā)生于前上縱隔的腫瘤，特別是惡性侵襲性腫瘤，容易侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈，對靜脈回流造成影響，從而引起頸部及上肢腫脹、眼結(jié)膜充血血腫等癥狀，臨床稱為上腔靜脈綜合征(superior vena cave syndrome, SVCS)。臨床上對這類患者的治療往往采取放化療或介入治療，預(yù)后不佳。自2017年3月至2018年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科對8例騎跨于上腔靜脈及左右無名靜脈的復(fù)雜前上縱隔腫瘤嘗試了積極的手術(shù)治療，在認(rèn)真術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，對原發(fā)腫瘤予以根治性切除，并行左無名靜脈-右心耳旁路人工血管移植術(shù)，取得了滿意的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者均有不同程度上腔靜脈綜合征癥狀(表1)，1例合并肌無力。其中男性6例，女性2例，年齡27～74歲，平均年齡51歲。腫瘤類型：B2和B3混合型胸腺瘤1例，B2型胸腺瘤2例，縱隔上皮性惡性腫瘤經(jīng)免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌癌(類癌)2例，胸腺鱗癌3例。腫瘤最大徑3～13 cm，平均7 cm。3例手術(shù)1.5～2個月前行新輔助化療。8例患者術(shù)前均行增強CT、MRI、胸主動脈CTA、心臟彩超等檢查，提示縱隔腫瘤騎跨于上腔靜脈及左右無名靜脈，且這些血管均存在不同程度受壓，腫瘤包繞壓迫上腔靜脈致其變形閉塞。8例均行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，術(shù)前明確為B2型胸腺瘤2例，B2和B3混合型胸腺瘤1例，胸腺鱗癌2例。1例男性患者合并右肋膈角占位。

表1 因局部晚期胸腺腫瘤行左無名靜脈-右心耳旁路手術(shù)患者的病例資料

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)氣管插管進(jìn)行全麻，8例均行正中切口。其中合并右肋膈角占位病例因正中切口同期切除膈肌腫塊困難，先行右進(jìn)胸切口，發(fā)現(xiàn)系轉(zhuǎn)移病灶，予以切除并行部分心包切除合并補片修補，后改平臥位正中切口。8例患者術(shù)中探查腫瘤情況與術(shù)前預(yù)估大致符合，侵犯上腔靜脈均超過1/2周徑，無法行血管修補成型術(shù)。5例患者腫塊不同程度侵犯右肺上葉、中葉，予以肺楔形切除；4例切除部分心包組織；3例侵犯右側(cè)膈神經(jīng)，行膈神經(jīng)切除。盡可能游離血管，尤其是游離左右無名靜脈至可吻合的足夠長度。7例患者先行左無名靜脈-右心耳旁路人工血管移植，再行右無名靜脈+上腔靜脈離斷切除(不重建)，最后完整切除腫瘤；1例患者預(yù)行右無名靜脈-上腔靜脈人工血管重建術(shù)，故先行移除腫瘤，并同時阻斷左右無名靜脈及上腔靜脈(事先未行旁路轉(zhuǎn)流)，后發(fā)現(xiàn)右無名靜脈血管條件一般，吻合空間狹小，遂決定仍行左無名靜脈-右心耳人工血管移植術(shù)。根據(jù)患者血管直徑不同，選擇8 mm(4例)、10 mm(2例)、12 mm(1例)、14 mm(1例)直徑的PTFE帶螺紋人工血管，術(shù)中予1 mg/kg肝素化，吻合結(jié)束后予魚精蛋白中和。1例同時阻斷上腔靜脈和左右無名靜脈者予冰帽，并術(shù)中觀察瞳孔。

1.3 術(shù)后措施 術(shù)后患者均帶氣管插管入監(jiān)護(hù)室，呼吸機輔助呼吸，待肌力恢復(fù)后脫機拔管。合并肌無力患者予適當(dāng)延長機械通氣時間，并在術(shù)后3～5 d注意觀察有無肌無力危象發(fā)生。所有患者術(shù)后早期(12 h內(nèi))均予低分子肝素鈉皮下注射，劑量6 250 U/次，每次間隔12 h，逐漸過渡至口服華法林，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為(international normalized ratio，INR)1.7～2.2，終身服藥。

2 結(jié) 果

所有患者均無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，無肌無力危象；合并肌無力的1例患者圍手術(shù)期服用溴吡斯的明控制癥狀。術(shù)后均順利脫機。術(shù)后根據(jù)病理類型選擇相應(yīng)放化療方案，術(shù)后復(fù)查CTA，人工血管均通暢，無血栓形成。8例患者術(shù)后均無胸悶、氣喘、呼吸困難癥狀。合并肌無力患者癥狀有部分緩解，3例切除右側(cè)膈神經(jīng)患者術(shù)后觀察到右側(cè)膈肌稍上抬，但無明顯呼吸困難。所有患者術(shù)后頭面部腫脹及上肢腫脹(右側(cè)更甚)在1周后逐漸減輕、消退。術(shù)后隨訪3.4～27.4個月(圖1)，女性的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者(病例5)術(shù)后9個月因骨轉(zhuǎn)移死亡；余7例患者恢復(fù)良好，無明顯復(fù)發(fā)。術(shù)后(CTA)隨訪示人工血管通暢率100%。典型病例(病例4)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病理情況見圖2。

3 討 論

前縱隔腫瘤組織來源復(fù)雜，包括胸腺瘤(最為常見)、胸腺囊腫、畸胎瘤、胸內(nèi)異位組織腫瘤(胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤)和淋巴源性腫瘤(淋巴肉瘤、霍奇金病等)。其中，巨大侵襲性縱隔腫瘤以惡性多見，此類腫瘤早期常無臨床癥狀，晚期累及鄰近重要結(jié)構(gòu)造成上腔靜脈綜合征時常伴隨相應(yīng)的臨床表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)日本Chiba經(jīng)驗，局部晚期的胸腺腫瘤血管置換后，5年生存率為62.5%，肺癌只有18.8%，外科手術(shù)指征明確。本研究對左無名靜脈-右心耳旁路移植術(shù)進(jìn)行了總結(jié)歸納。

圖1 術(shù)后隨訪情況

圖2 典型病例(病例4)手術(shù)前后情況

A： 術(shù)前CT，腫瘤騎跨于上腔靜脈及左右無名靜脈，侵犯上腔靜脈超過1/2周徑 ；B：術(shù)中CT，移除腫瘤，行左無名靜脈-右心耳人工血管移植術(shù)；C：術(shù)后CT，人工血管通暢，腫瘤完整切除

3.1 術(shù)前評估 該類患者就診時病程不短，大多已形成了良好的側(cè)支循環(huán)，術(shù)前除常規(guī)檢查化驗外，都應(yīng)行胸部增強CT及血管三維重建(CTA)，必要時行縱隔MRI，了解上腔靜脈通暢程度，以及對周圍血管的侵犯程度。8例患者術(shù)前檢查均見上腔靜脈有不同程度的阻塞，可提示手術(shù)過程中阻斷上腔靜脈較為安全。術(shù)前心臟彩超的意義在于了解上腔靜脈系統(tǒng)的血栓、瘤栓的部位和范圍，右心耳內(nèi)是否有血栓形成，以免術(shù)中栓子脫落造成肺栓塞甚至心跳驟停。關(guān)于是否應(yīng)于手術(shù)前獲得明確的病理診斷目前仍存在一定爭議。對于胸腺上皮性腫瘤，國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議，在可切除的情況下，完全切除腫瘤時不需術(shù)前活檢[1]。原因是術(shù)前穿刺活檢有可能破壞腫瘤包膜引起腫瘤種植，同時因SVCS患者頭頸部腫脹、靜脈壓高，活檢有出血風(fēng)險[2]且有病理不確定性。本研究8例患者的術(shù)前檢查過程中，均進(jìn)行了CT引導(dǎo)下的FNA，其中5例獲得傾向性病理診斷。雖然FNA獲得組織較少，常不能很好地區(qū)分淋巴瘤和胸腺瘤[3]，但本研究仍認(rèn)為，對于此類涉及重要臟器需進(jìn)行聯(lián)合切除的復(fù)雜手術(shù)，更應(yīng)強調(diào)術(shù)前活檢的重要性，甚至可考慮數(shù)次進(jìn)行活檢，以提高診斷率。不可單純依據(jù)是否合并肌無力癥狀而作出胸腺瘤的診斷。對確實在術(shù)前無法獲得病理診斷的巨大腫瘤患者，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理檢查以避免不必要的擴大切除。

3.2 手術(shù)技巧

3.2.1 強調(diào)腫瘤完整切除的重要性 本研究之所以采用正中切口，是因為其可較好暴露前上縱隔鄰近重要器官結(jié)構(gòu)，游離腫瘤更方便，更容易控制術(shù)中大出血，并可以探查胸腔，進(jìn)行肺的楔形切除或肺葉切除。文獻(xiàn)報道，手術(shù)治療的Ⅲ期胸腺瘤10年生存率為45%～60%，其中能夠完整切除者10年生存率為75%～94%，而不能完整切除者5年生存率僅為31%～35%[4]。只要治療措施得當(dāng)，前縱隔腫瘤的手術(shù)效果就較理想。1例患者先經(jīng)右胸切口切除肋膈角占位，發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯膈肌遂行心包補片膈肌修補，再行改變體位切除主要病變。采取這種積極的術(shù)式正是基于以上觀點的考量。

3.2.2 左無名靜脈-右心耳旁路移植術(shù)的優(yōu)勢 通過術(shù)前檢查可以了解患者病變的大致范圍，血管受侵犯的部位、受壓程度和梗阻部位。該8例患者術(shù)前腫瘤均騎跨于上腔靜脈和左右無名靜脈上方，位于前上縱隔偏右，腫瘤上緣未達(dá)鎖骨下靜脈和右頸總靜脈匯入右無名靜脈的交界處，下緣未及上腔靜脈匯入右心房處，左緣距左頸總靜脈和左鎖骨下靜脈匯合處仍有一段距離。左無名靜脈可游離足夠長度供血管吻合，而上腔靜脈受壓嚴(yán)重甚至基本閉塞，因此左無名靜脈-右心耳的人工血管移植是可行的。

以往對于上腔靜脈系統(tǒng)血管重建置換有多種手術(shù)方式[5]。(1)“Y”型人工血管置換：以雙分支人工血管作材料，其中一分支與右無名靜脈吻合，另一分支與左無名靜脈吻合，兩支另一端與上腔靜脈近心端吻合；(2)雙靜脈血管置換：用一根單根人工血管將右無名靜脈與近心端上腔靜脈連接，另一根單根血管將左無名靜脈與右心耳連接；(3)單靜脈血管置換：將左無名靜脈結(jié)扎，用單根人工血管將右無名靜脈與近心端上腔靜脈連接。文獻(xiàn)[6]報道，從右無名靜脈搭建血管橋至上腔靜脈較左無名靜脈角度更直，故右無名靜脈人工血管橋通暢率更高。Hamanaka等[7]回顧性研究了10例Masaoka Ⅲ～Ⅳ期胸腺上皮腫瘤手術(shù)切除后的結(jié)果，3例胸腺瘤患者和7例胸腺癌患者進(jìn)行了頭臂靜脈或上腔靜脈的聯(lián)合切除和重建：在所有患者中，左頭臂靜脈移植的通暢率較低，右頭臂靜脈移植的通暢率保持良好。

本研究選擇左無名靜脈-右心耳人工血管置換術(shù)式而非雙靜脈血管置換或右無名靜脈搭橋基于以下幾點考慮。(1)8例患者腫瘤位置均在前上縱隔偏右，右心耳未累及，左無名靜脈血管條件優(yōu)于右無名靜脈，而此類腫瘤累及上腔靜脈往往偏向右邊。該術(shù)式不干擾后續(xù)切除，更可以使手術(shù)步驟便于標(biāo)準(zhǔn)化，簡化手術(shù)流程，程序化手術(shù)。(2)右無名靜脈和上腔靜脈受阻明顯，側(cè)支循環(huán)已形成。以往報道這類手術(shù)中阻斷上腔靜脈前，建立左無名靜脈-右心耳的旁路轉(zhuǎn)流可有效減少腦水腫的發(fā)生[8]。但即使同時阻斷左右無名靜脈和上腔靜脈，只要手術(shù)在30 min內(nèi)完成吻合和血管重建都是安全的。本研究1例先行移除腫瘤，同時阻斷左右無名靜脈和上腔靜脈而事先未行旁路轉(zhuǎn)流的患者，予冰帽等措施，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦水腫等并發(fā)癥。(3)行單靜脈血管置換較雙靜脈的優(yōu)勢在于保證足夠的血流量和血流速度，避免了雙根血管置換，口徑不匹配發(fā)生術(shù)后“竊血”現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后口徑細(xì)的血管血流減少，誘發(fā)血栓形成，血管閉塞[9]。

3.2.3 手術(shù)細(xì)節(jié) (1)術(shù)者需具備嫻熟的血管吻合技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間，并選擇合適管徑的人工血管。8例患者均選擇帶螺紋環(huán)的PTFE人工血管。人工合成材料有下述優(yōu)點：呈環(huán)狀，負(fù)壓狀態(tài)下不易坍塌；有一定硬度，能耐受關(guān)胸后壓迫，縱隔纖維化(手術(shù)本身或術(shù)后化療所致)；相比Dacron，PTFE再上皮化、感染率低、血小板沉積和血栓形成機會小。應(yīng)用PTEE主要存在的問題是需要長期抗凝，有血栓形成可能。張振龍等[10]主張右側(cè)無名靜脈及上腔靜脈選擇直徑1.2～1.4 cm的人工血管，左側(cè)無名靜脈選擇0.8～1.2 cm的人工血管。應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況選擇。Maurizi[11]報道13例胸腺腫瘤浸潤上腔靜脈病例，12例患者接受了用牛心包導(dǎo)管替代上腔靜脈修復(fù)體的根治性切除術(shù)，1例采用豬心包導(dǎo)管，中位隨訪58個月(4～134個月)，心包導(dǎo)管的長期通暢率為100%。是否異種心包導(dǎo)管優(yōu)于人工血管還待長期隨訪對比驗證。(2)本研究將左無名靜脈血管置換的近心端吻合于右心耳而不是上腔靜脈，很好地克服了角度問題。另外，心耳-人工血管的吻合要斜口。人工血管不宜過長和過短，長度應(yīng)適宜，過短吻合口張力大，過長應(yīng)考慮到關(guān)閉胸骨后其是否會對人工血管橋造成擠壓致扭曲閉塞。(3)游離腫瘤時精細(xì)操作，注意保護(hù)竇房結(jié)和膈神經(jīng)，如果腫瘤侵犯一側(cè)膈神經(jīng)而無法保留，尤其應(yīng)注意保護(hù)對側(cè)膈神經(jīng)。切除一側(cè)膈神經(jīng)患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長呼吸機輔助呼吸時間[12]。Aprile等[13]報道了采用神經(jīng)保留技術(shù)對侵襲性胸腺瘤患者進(jìn)行手術(shù)的結(jié)果。在140例進(jìn)行Ⅲ期和Ⅳa期手術(shù)的患者中，19例女性和18例男性(中位52歲)接受了神經(jīng)保留切除術(shù)。術(shù)后觀察到膈性麻痹12例，其中4例痊愈。10例需額外治療(7例Ⅳa期，3例Ⅲ期)復(fù)發(fā)。浸潤性胸腺瘤患者保留膈神經(jīng)是否可行值得商榷。(4)盡可能在奇靜脈水平以上阻斷上腔靜脈，可保留一側(cè)側(cè)支循環(huán)。一般認(rèn)為，阻斷平面在奇靜脈平面以上可不用旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，如在奇靜脈水平以下阻斷且超時90 min時需行轉(zhuǎn)流術(shù)[14]。(5)術(shù)中肝素化，人工血管置換結(jié)束后用魚精蛋白中和，術(shù)后需抗凝。關(guān)于術(shù)后抗凝目前尚無標(biāo)準(zhǔn)，本團(tuán)隊也在探索，如口服何種藥物(華法林)、是否終生抗凝。目前是術(shù)后長期抗凝，尚無遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

綜上所述，在以往右上縱隔腫瘤合并SVCS患者的手術(shù)治療中，左無名靜脈-右心耳旁路轉(zhuǎn)流常被作為上腔靜脈阻斷前的減壓分流手段，在上腔靜脈血管重建后撤除，但本研究通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)左無名靜脈-右心耳的旁路人工血管移植手術(shù)，操作簡便安全，手術(shù)時間短，療效確實、可靠，可作為一種成熟的血管重建方法在臨床推廣。