劉正清，喻 莉，許衛(wèi)江，龍 鼎，郭亞男，胡鈞賢

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，武漢 430000 2.黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)科，黃岡 438000

卒中又稱為中風，是臨床常見的腦血管疾病。研究[1]顯示，急性卒中發(fā)病后，患者體內(nèi)產(chǎn)生巨大應激波動，從而導致血糖水平出現(xiàn)異常升高或降低，尤其是急性嚴重卒中患者，約2/3可并發(fā)高血糖，更有學者嘗試利用高血糖來判斷卒中患者的病情狀況。但近年來，臨床專家逐漸把目光轉向血糖變異性，其與單純的血糖不同，主要是指血糖水平峰谷之間的異常狀況，其影響力已超過高血糖。有學者[2]表示，根據(jù)血糖變異性的波動幅度采取合適的藥物干預，不僅能夠控制血糖水平，同時也可以改善卒中患者的預后。鑒于此，本研究對我院2016年1月至2018年1月接收的162例重癥急性卒中患者進行血糖變異性的調(diào)查與分析，旨在為改善卒中預后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究案例資料均為我院2016年1月至2018年1月接收的162例重癥急性卒中患者，其中男性88例，女性74例，年齡45～72歲，平均(58.51±6.28)歲，其中包括95例缺血性卒中和67例腦出血。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》診斷要點[3]，并首次通過頭顱CT/MRI確診；(2)急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)>15分；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分>15分；(4)發(fā)病在24 h內(nèi)；(5)年齡>45歲；(6)住院時間大于3 d；(7)具備24 h血糖監(jiān)測結果；(8)獲得患者的監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有外傷性腦出血；(2)ICU住院時間小于72 h；(3)伴有嚴重肝、腎功能損害；(4)內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)和其他罕見的繼發(fā)性卒中原因;(5)資料不全者；(6)患者本人或家屬放棄或自動出院者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受卒中常規(guī)治療，并根據(jù)患者的血糖水平合理降糖(血糖大于12 mmol/L時開始胰島素靜脈泵入，<10 mmol/L時停止泵入)，以多次測量血糖水平處于7.8～10.0 mmol/L為最佳。所有患者均采用常規(guī)血糖控制。

1.2.2 資料收集方法 (1)一般情況：記錄性別、年齡、病程和既往病史等一般信息，并在住院和出院時進行APACHEⅡ評分和NIHSS評分。其中APACHEⅡ評分總分為100分，分數(shù)越高表示健康狀況越好；NIHSS評分為39分，評分越低，神經(jīng)功能缺損程度越低[4-5]。(2)血糖檢測：在患者住院后，使用羅氏血糖儀(卓越型)在床邊測量外周血糖(間隔2 h 1次)，以入院后72 h內(nèi)的血糖水平為標準，期間不指定血糖控制水平。主要觀察患者的初次血糖水平、平均血糖水平、血糖標準差與血糖變異系數(shù)[6]。入院72 h后血糖每日收集1次，取平均數(shù)進行記錄。(3)預后轉歸：在入院后3個月對患者進行3次隨訪，并記錄結果。

2 結 果

2.1 兩組重癥急性卒中患者的一般資料比較 調(diào)查本組162例患者入院后3個月的生存狀況發(fā)現(xiàn)，生存組132例，死亡組30例，對比兩組患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者APACHE Ⅱ評分和NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血糖指標對比 結果(表2、表3)表明：生存組與死亡組患者在初始血糖、血糖均數(shù)以及標準差、變異系數(shù)等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；另外根據(jù)平均血糖變異系數(shù)將患者分為3組(<30%、30%～50%和>50%)，發(fā)現(xiàn)死亡組血糖變異系數(shù)>50%的患者占60%，明顯高于血糖變異系數(shù)為<30%和30%～50%的患者(16.67%、23.33%)；生存組血糖變異系數(shù)<30%的患者占49.24%，明顯高于血糖變異系數(shù)為30%～50%和>50%的患者(35.60%、15.15%)，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組重癥急性卒中患者的一般資料比較

組 別初始血糖(mmol/L)血糖均數(shù)(mmol/L)標準差(mmol/L)變異系數(shù)(%)生存組(n=132)8.29±2.076.09±1.891.56±0.3716.80±4.10死亡組(n=30)11.12±2.959.10±2.104.21±0.9044.95±11.65t6.2045.41225.75022.471P<0.05<0.05<0.05<0.05

表3 比較兩組平均血糖變異系數(shù)分類占比

血糖變異系數(shù)=血糖標準差/血糖平均值×100%

2.3 多變量logistic回歸分析結果 將上述有差異資料代入logistic回歸方程計算，發(fā)現(xiàn)基線APACHE Ⅱ評分、NIHSS評分以及初始血糖、血糖均數(shù)、血糖標準差、血糖變異系數(shù)是重癥急性卒中患者3個月內(nèi)死亡的獨立預測因素(表4)。

表4 多變量logistic回歸分析結果

3 討 論

近年來，我國老齡化形勢嚴峻，各種心腦血管事件頻發(fā)，據(jù)相關死亡原因調(diào)查顯示：繼惡性腫瘤之后，腦血管病一舉成為全球首位致死原因，嚴重影響到我國老年人群的身心健康與生活質(zhì)量[7]。因此，發(fā)現(xiàn)和控制危險因素，探索更加可靠的診斷指標，積極治療，改善預后成為當前醫(yī)務人員一項緊迫的任務[8]。

大量數(shù)據(jù)[9]表明，高血壓和高脂血癥是腦血管疾病的重要危險因素。近年來，國內(nèi)外學者提出高血糖是腦血管病的重要影響因素[10]。關于血糖水平與患者預后之間的關系，已有多項研究表明高血糖水平直接影響重癥患者的預后[11]。2001年，專家經(jīng)過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)治療，接受胰島素強化治療的重癥患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯降低[12]。此后，越來越多的學者對血糖控制與危重患者的相關性展開研究，血糖控制也成為臨床治療的核心，甚至將強化胰島素治療列為危重患者的標準方案。然而，隨著時間的推移，部分學者對此結論提出反對意見，其通過研究發(fā)現(xiàn)胰島素強化治療并不能提高重癥患者的生存率。2009年，NICE-SUGAR試驗[13]表明，接受強化血糖控制的重癥患者在接下來的90 d內(nèi)死亡率沒有顯著增加。這項與前者研究成果相悖的試驗表明可能存在影響患者死亡率的其他獨立因素。最近的研究[14]表明，血糖變異性可能是最重要的因素之一。然而，關于血糖變異性與嚴重急性卒中之間相關性的報道很少。鑒于此，本研究對所在醫(yī)院內(nèi)接收的急性卒中患者進行了為期3個月的血糖變異性調(diào)查，并在篩選研究樣本前排除了有糖尿病史的患者，以獲得最準確、受影響因素最小的結論[15]。

首先我們對重癥急性卒中患者的基線資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)162例患者入院后3個月生存組132例，死亡組30例，且兩組僅在APACHEⅡ評分和NIHSS評分上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他一般資料尚無明顯差異。結果提示APACHE Ⅱ及NIHSS評分可視為重癥急性卒中患者預后的良好預測指標[16]，尤其對危重患者的生存與死亡有明確的判定依據(jù)，本研究也印證這一事實。由表2、表3可知，生存組與死亡組患者在初始血糖、血糖均數(shù)以及標準差、變異系數(shù)等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；另外根據(jù)平均血糖變異系數(shù)將患者分為3組(<30%、30%～50%和>50%)，發(fā)現(xiàn)死亡組血糖變異系數(shù)大于50%的患者占60%，明顯高于血糖變異系數(shù)為小于30%和30%～50%的患者(16.67%、23.33%)；生存組血糖變異系數(shù)<30%的患者占49.24%，明顯高于血糖變異系數(shù)為30%～50%和>50%的患者(35.60%、15.15%)，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明血糖變異性與嚴重急性卒中患者的死亡率相關，即血糖波動范圍越大表明患者的預后越差，生存幾率越低，且與常規(guī)血糖相比，血糖變異性的預測能力更強、更標準。

另外將上述有差異資料代入logistic回歸方程計算，結果證實血糖變異系數(shù)是重癥急性卒中患者3個月內(nèi)死亡的獨立預測因素。結果提示與平均血糖水平相比，血糖變異性的影響可能超越了高血糖水平的作用。其原因可能由于以下幾點：(1)當人體內(nèi)的血糖濃度突然增加或減少時，極有可能對組織細胞的形態(tài)和功能造成損害。特別是當變化大時發(fā)生的低血糖，對身體的損害程度遠大于高血糖[17]。(2)血糖變異性增加會對靶器官造成損害，同時氧化應激損傷，內(nèi)皮細胞受損，細胞信號通路和功能受損，這也是高血糖癥中胰島β細胞損傷和血管功能障礙的重要機制[18]。(3)血糖波動過大也會損害心臟、肝臟和腎臟等重要器官功能，使機體免疫功能下降并促進致炎性因子過度釋放從而導致嚴重感染與多器官功能衰竭。這也可能加劇血糖變異性對卒中患者預后不良的影響[19]。因此，對于血糖控制，不能只在短時間內(nèi)關注。血糖變異性的相應增加可能抵消血糖控制的益處。盡管對于ICU內(nèi)重癥患者的血糖研究較多，但是專門針對重癥急性卒中患者的血糖變異對死亡率影響等的研究極少。因此，本研究對重癥急性腦卒中患者血糖變異性的研究具有一定的意義[20]。

綜上所述，本研究表明，血糖變異性與嚴重急性卒中患者3個月內(nèi)的死亡有關，其預測價值可能與APACHE Ⅱ評分相當。血糖變異性可以比平均血糖水平更好地預測患者的預后。這可以為改善腦梗死患者的預后提供新的思路。但本研究也存在一些不足之處，例如，本研究雖然進行了卒中的多項研究標準，但尚未采取多元線性回歸分析，究竟血糖變異性、APACHE Ⅱ評分和NIHSS評分中，哪種因素對重癥急性卒中患者死亡率的影響最大尚未得知，下一步將擴大樣本規(guī)模，設計更嚴格的大規(guī)模實驗進行研究，使結果更加可靠和嚴謹。