馬玉蘋 王崢 陸小偉 錢云 牛琦

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及輕型卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀較輕，容易受到臨床忽視。TIA/輕型卒中復(fù)發(fā)率、致殘率較低，但仍有部分患者預(yù)后不良[1-2]。隨著人口老齡化的加劇，高齡卒中患者逐年增加，高齡TIA/輕型卒中患者的特征及預(yù)后尚不十分明確。本研究對(duì)比分析了高齡與中低齡老年TIA/輕型卒中患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象收集2009年4月至2016年12月在江蘇省人民醫(yī)院老年神經(jīng)科收治的TIA/輕型卒中患者232例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60歲及以上；(2)發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤1分；(3)起病7 d內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；(2)未能完善頭顱影像學(xué)檢查；(3)失訪。TIA診斷參考《短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)》[3]。輕型卒中定義為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤5分，且NIHSS評(píng)分每一項(xiàng)是0或1分，意識(shí)項(xiàng)必須是0分。根據(jù)年齡分為高齡老年組和中低齡老年組：(1)高齡老年組：共103例，男78例，女25例，年齡80～95歲；(2)中低齡老年組：共129例，男101例，女28例，年齡60～79歲。

1.2 方法收集患者年齡、性別，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、卒中史、癡呆等情況。入院3 d內(nèi)完善頭顱CT或MRI檢查，觀察梗死部位。記錄入院時(shí)NIHSS評(píng)分及進(jìn)展情況，將發(fā)病后5 d內(nèi)出現(xiàn)原有神經(jīng)功能損傷加重、NIHSS評(píng)分增加≥2分定義為神經(jīng)功能進(jìn)展。于發(fā)病30 d進(jìn)行隨訪，mRS 0～2分為預(yù)后良好，mRS≥3分為預(yù)后不良(盡管mRS 2分患者遺留有神經(jīng)功能障礙，但仍能照顧自己而無需他人協(xié)助，故作者認(rèn)為這類患者仍可劃定為預(yù)后良好)。比較高齡老年組和中低齡老年組以及預(yù)后良好組和預(yù)后不良組間臨床特點(diǎn)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響預(yù)后的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組臨床特點(diǎn)比較高齡老年組和中低齡老年組性別、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、梗死部位、高血壓、糖尿病、高脂血癥、神經(jīng)功能進(jìn)展情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與中低齡老年組比較，高齡組卒中史、冠心病、房顫、癡呆、卒中后肺炎比例高(P<0.05)，但吸煙比例較低(P<0.05)。起病后30 d高齡組預(yù)后不良的比例明顯高于中低齡組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2 高齡患者預(yù)后不良單因素分析高齡患者預(yù)后不良者38例(36.9%)，預(yù)后良好者65例(63.1%)。預(yù)后良好和預(yù)后不良高齡TIA/輕型卒中患者間性別、病灶部位、卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙及神經(jīng)功能進(jìn)展比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而預(yù)后不良組NIHSS評(píng)分更高，合并冠心病、癡呆比例更高，更易發(fā)生卒中后肺炎(均P<0.05)。結(jié)果見表2。

表1 高齡與中低齡老年TIA/輕型卒中患者臨床特征比較

注：TIA：短暫性腦卒中發(fā)作；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；a數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；/：未統(tǒng)計(jì)，無結(jié)果；—：采用秩和檢驗(yàn)，無數(shù)據(jù)。表2、3同

表2 高齡組TIA/輕型卒中預(yù)后的單因素分析

表3 中低齡老年組TIA/輕型卒中預(yù)后的單因素分析

2.3 中低齡老年患者預(yù)后不良的單因素分析中低齡老年組預(yù)后不良者25例(19.4%)，預(yù)后良好者104例(80.6%)。預(yù)后不良組NIHSS評(píng)分更高，更易發(fā)生神經(jīng)功能進(jìn)展及卒中后肺炎(均P<0.05)。兩組間其余資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見表3

2.4 多因素Logistics回歸分析年齡≥80歲是TIA/輕型卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.829，95%CI=1.363～5.876，P=0.005)，另外入院時(shí)NIHSS評(píng)分(OR=1.918，95%CI=1.474～2.496，P=0.000)、神經(jīng)功能進(jìn)展(OR=2.381，95%CI=1.101～5.151，P=0.028)、卒中后肺炎(OR=5.187，95%CI=2.306～11.666，P=0.000)亦為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)年齡進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分(OR=1.607，95%CI=1.142～2.263，P=0.007)、卒中后肺炎(OR=7.190，95%CI=2.356～21.942，P=0.001)、冠心病(OR=3.153，95%CI=1.146～8.669，P=0.026)是高齡患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而NIHSS評(píng)分(OR=2.262，95%CI=1.471～3.479，P=0.000)、卒中后肺炎(OR=4.341，95%CI=1.222～15.419，P=0.023)、神經(jīng)功能進(jìn)展(OR=3.192，95%CI=1.197～9.292，P=0.033)是中低齡老年患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

3 討論

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，至2015年，中國(guó)65歲以上老年人口已達(dá)1.44億[4]。隨著預(yù)期壽命延長(zhǎng)及老齡化加速，80歲以上的高齡老人數(shù)量也將不斷增加[5]。因此充分了解高齡卒中患者的臨床特點(diǎn)對(duì)其治療及預(yù)防具有重要意義。

本組資料顯示，無論是高齡還是中低齡老年TIA/輕型卒中患者，合并高血壓、糖尿病比例均較高，提示高血壓和糖尿病是輕型卒中的主要危險(xiǎn)因素；與中低齡老年患者相比，高齡患者既往發(fā)生心腦血管事件更多，房顫及病前癡呆比例更高。

TIA/輕型卒中是一類臨床表現(xiàn)較輕的卒中，但仍有部分患者遺留有不同程度的神經(jīng)功能損害[6]。Spokoyny等[1]研究表明，約1/3的輕型卒中患者在卒中后90 d預(yù)后不良。趙楊等[7]通過比較老年與中青年輕型卒中患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，起病后90 d老年患者預(yù)后不良高于中青年組(28.2%比16.4%)。以上兩個(gè)研究均將mRS≥2分定義為預(yù)后不良。盡管mRS 2分患者遺留有神經(jīng)功能障礙，但仍能照顧自己而無需他人協(xié)助，故作者認(rèn)為這類患者仍可劃定為預(yù)后良好，因此本研究以mRS≥3分作為預(yù)后不良的判定標(biāo)準(zhǔn)。

年齡是影響卒中預(yù)后的重要因素[8]。本研究中，60～79歲的中低齡老年TIA/輕型卒中患者有1/5預(yù)后不良，80歲以上的高齡患者預(yù)后不良的比例更是超過1/3。多因素分析結(jié)果顯示，高齡使預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.829倍。此外，年齡增長(zhǎng)還增加卒中后肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)[9]，進(jìn)一步影響預(yù)后[10]。本研究顯示高齡患者卒中后肺炎的發(fā)生率是中低齡老年患者的近2倍。

本研究結(jié)果顯示，冠心病是高齡TIA/輕型卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而并非是中低齡老年組預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Weiss等[11]通過分析70歲以上卒中患者顯示，充血性心力衰竭是短期神經(jīng)功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。高齡卒中患者常合并冠心病，更易出現(xiàn)卒中后心血管事件、心衰等情況。此外，高齡患者更易發(fā)生卒中后肺炎，加重心臟負(fù)荷，影響卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。

神經(jīng)功能進(jìn)展是TIA/輕型卒中預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[2]。本組資料顯示，神經(jīng)功能進(jìn)展患者比例達(dá)到23.7%(55/232)，這與既往研究結(jié)果相近[13]。高齡組神經(jīng)功能進(jìn)展比例較中低齡老年組低，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；亞組分析及多因素Logistics回歸分析顯示，神經(jīng)功能進(jìn)展是中低齡老年組預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是高齡患者預(yù)后不良的影響因素，提示對(duì)于中低齡老年患者，預(yù)防神經(jīng)功能進(jìn)展可改善其預(yù)后，而對(duì)于高齡患者，改善預(yù)后的重點(diǎn)在于預(yù)防感染、改善心血管功能等。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于中低齡老年患者，高齡TIA/輕型卒中患者更易合并心腦血管基礎(chǔ)病及癡呆，臨床預(yù)后更差，部分患者將面臨致殘的結(jié)局，預(yù)防卒中后肺炎、保護(hù)心血管功能可改善其預(yù)后。由于本研究為回顧性單中心研究，可能存在選擇偏倚，有關(guān)老年TIA/輕型卒中的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素尚需進(jìn)一步研究。