余 婷，覃秋海，陳 杰，梁仕蘭，黃敏蓉

（貴港市人民醫(yī)院整形美容中心，廣西，貴港，537100）

黃褐斑是中青年女性面部對稱性色素沉著性皮膚病，多種原因可導(dǎo)致黃褐斑，其病因復(fù)雜，療效欠佳已成為臨床難點(diǎn)問題［1］。在東南亞人群中發(fā)病率約占40%［2］。從發(fā)病機(jī)制上看，黃褐斑不僅有色素因素參與，還與血管、炎癥等相關(guān)。黑素細(xì)胞和角化細(xì)胞在黑素的合成過程中與纖溶酶原一纖溶酶系統(tǒng)存在相互作用。證明血纖維蛋白溶解抑制劑氨甲環(huán)酸作為治療黃褐斑的輔助用藥，可提高已有治療手段的療效及減少復(fù)發(fā)率［3-5］。有研究顯示，左旋維生素C、復(fù)方維A酸霜氨甲環(huán)酸等藥物經(jīng)透皮技術(shù)能夠促進(jìn)藥物的吸收，對于黃褐斑治療， 取得了一定的療效并可以減少黃褐斑的復(fù)發(fā)［6-7］。我院口服氨甲環(huán)酸治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用無針?biāo)庾⑸鋫髅魉?，取得了良好的臨床效果。本研究選取2018年3月至2019年3月50例黃褐斑患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合無針?biāo)庾⑸鋫髅魉嶂委燑S褐斑的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月至2019年3月就診于貴港市人民醫(yī)院整形美容中心經(jīng)確診黃褐斑的50患者。所有患者均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003年制定的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除由于其他疾病造成的色素沉著與急性肝腎疾病、心血管病及惡性腫瘤患者。治療組為口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合無針?biāo)庾⑸鋫髅魉岬?25例黃褐斑患者，對照組為口服氨甲環(huán)酸及單純涂抹傳明酸的25名患者。50例患者均為女性，平均年齡32歲（24～45歲），病程6～120個(gè)月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡在24～45歲之間。②符合2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。③自愿加入本研究，治療過程中遵醫(yī)囑，中途不退出，治療前簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期、有精神方面疾病及其他傳染病者。②面部皮膚有潰爛、破損、感染者。③家族遺傳黃褐斑病史。④近3個(gè)月內(nèi)接受激光、化學(xué)剝脫、或者口服其他淡斑藥物者。⑤近期2個(gè)月內(nèi)有暴曬，且不能堅(jiān)持在暴露的情況下使用SPF＞30的防曬產(chǎn)品者。⑥治療前實(shí)驗(yàn)室檢查顯示有凝血傾向者。⑦曾經(jīng)有血栓形成、心絞痛、心肌梗塞、腦缺血的病史者。⑧不能堅(jiān)持完成整個(gè)治療過程者。

1.3 分 組

2018年3月至2019年3月期間門診患者符合納入條件的，根據(jù)患者意愿，分成接受聯(lián)合治療組和對照組。兩組患者年齡病程、臨床分型、面積大小等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬簽署治療同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者治療簽署知情同意書，治療前清潔面部皮膚，使用同一位置、光線拍攝正面、左右45度及90度照片。

1.4.2 治療方法 聯(lián)合治療組：患者口服氨甲環(huán)酸片250mg,2次/d，早晚涂抹傳明酸各一次，每周接受一次無針?biāo)庾⑸渲委?。?lián)合應(yīng)用無針?biāo)庾⑸洳僮魅缦拢翰捎梦錆h奇致激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ML-1701氣壓噴液儀（安肌Baby無針?biāo)猓┻M(jìn)行治療，患者進(jìn)行面部清潔后取仰臥位，選取自動模式，分別進(jìn)行面部深層清潔及傳明酸精華液注射（優(yōu)裴斯傳明酸精華液）。治療時(shí)以患者自覺皮膚有輕微刺痛感為宜，治療頭不可長在同一皮膚區(qū)域停留超過5秒鐘，不可刺破皮膚。每次注射傳明酸精華液約3ml（,每周治療1次，一共治療3個(gè)月。對照組患者只口服氨甲環(huán)酸250mg,2次/d及早晚單純涂抹傳明酸各一次，一共治療3個(gè)月。治療期間，囑咐患者注意皮膚補(bǔ)水保濕，每天涂抹SPF＞30的防曬產(chǎn)品。

1.5 診斷及療效評判標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者的臨床癥狀符合中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)制定的《黃褐斑的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》中對黃褐斑的描述：①面部淡褐色或深褐色斑片，邊界清晰，呈對稱分布，無驗(yàn)證和鱗屑。②多發(fā)生于青春期后。③無明顯自覺癥狀。④呈季節(jié)性變化，夏重冬輕。⑤排除由顴部青色痣、色素新光化性扁平苔蘚等疾病造成的色素沉著[8]。

1.5.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及判定 由2名美容主診醫(yī)師和3名護(hù)士組成評價(jià)小組根據(jù)病人黃褐斑皮損消退情況進(jìn)行黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度數(shù)指數(shù)(Melasma area severityindex，MASI)評分，記錄起效時(shí)間、不良反應(yīng)等。MASI評分根據(jù)四部分的百分比(前額30%、左側(cè)面頰30%、右側(cè)面頰30%、下頜10%)評估，對四部分肉眼可見色斑深淺度、色斑面積、色斑均勻性等進(jìn)行評定。依據(jù)色斑面積在各部位的比例計(jì)分：1分一色斑面積10%；2分一色斑面積10-29%；3分一色斑面積30—49%；4分一色斑面積50-69%；5分一色斑面積70—89%1 6分一色斑面積90—100%。均勻性和顏色深度評分：0分一無顏色；1分一輕微；2分一中度；3分一明顯；4分一嚴(yán)重明顯。

1.5.3 就醫(yī)者滿意率 應(yīng)用百分調(diào)查問卷的方式對就醫(yī)者滿意率進(jìn)行了評價(jià)。完全滿意：評分在90分及以上的；基本滿意：評分在60～89分；不滿意：評分在60分以下的。50%患者在注射結(jié)束后有輕微的皮膚發(fā)紅，但在結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)都全部緩解。

2 臨床效果

2.1 臨床效果

治療組25名患者經(jīng)口服氨甲環(huán)酸聯(lián)合無針?biāo)庾⑸鋫髅魉嶂委熀簏S褐斑均得到明顯改善，MASl分值明顯降低，分值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咧?6例(46.7%)達(dá)到75%以上的改善率，8例(40%)50%的改善率，1例無效總有效率96%。對照組中11例(35%)達(dá)到75%以上的改善率，11例(35%)50%的改善率，3例無效總有效率88%。治療結(jié)束后療效比較,研究組顯效率和有效率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型案例見圖1-4。

圖1:治療前右面部45°觀

圖2：治療前左45°觀

圖3：治療后右面部45°觀

圖4：治療前后45°觀

2.2 患者滿意度

研究組完全滿意率達(dá)到40%，滿意率為90%，而對照組的完全滿意率為25%，滿意率為70%，兩組比較研究組明顯優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

黃褐斑的發(fā)病機(jī)制還處于研究階段，黃褐斑病因病機(jī)復(fù)雜，難以治本。單純使用Q開關(guān)Nd:YAG1064nm激光治療黃褐斑復(fù)發(fā)率高達(dá)81%［10］，且目前任何類型激光都沒有辦法阻止黃褐斑復(fù)發(fā)［11］，所以探索一些輔助手段去治療黃褐斑很有必要。氨甲環(huán)酸是臨床常用的止血藥物，在1979年，由日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)可用于黃褐斑治療，其機(jī)制主要是通過抑制纖溶酶系統(tǒng)降低絡(luò)氨酸酶活性，從而大幅度減少黑素細(xì)胞合成黑色素［12］。后續(xù)研究證實(shí)，,血纖維蛋白溶解抑制劑氨甲環(huán)酸作為治療黃褐斑的有效用藥，黃褐斑治療需要采取多種方法進(jìn)行整合治療［13］，使用口服加外用氨甲環(huán)酸在治療黃褐斑是一種安全、便捷有效的治療方式［14］。但是單純外涂皮膚的吸收有限，本研究中使用無針?biāo)庾⑸涫顾幬锔玫谋黄つw吸收。無針?biāo)庾⑸涫且院娇諏＠夹g(shù)火箭噴射為原理，應(yīng)用短波電磁脈沖技術(shù)，將玻尿酸、治療藥物和營養(yǎng)物質(zhì)瞬間爆破成納米級的微滴，以不傷害表皮細(xì)胞為基礎(chǔ)，將納米級液體以220m/s的速度通過皮膚自然通道直接注入到皮膚真皮層，在無痛和無創(chuàng)的狀態(tài)下，以達(dá)到顯著的臨床療效[15]。皮膚的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞功能不正常，如屏障功能破壞、皮膚敏感皮膚炎癥、真皮膠原老化變性等均可使黑素細(xì)胞酪氨酸酶的活性增高，使用無針?biāo)庾⑸洳粫p傷皮膚，降低治療起來色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)，患者的術(shù)后護(hù)理簡便，使患者舒適度和滿意度提高。為治療黃褐斑提供了一個(gè)安全有效的辦法，值得臨床推廣。在治療中我們也觀察到，相對于傳統(tǒng)的單純激光治療黃褐斑方法，患者對于無針治療傳明酸在治療的疼痛度及治療后的術(shù)后護(hù)理上接受度更加高。每周一次的治療，增加患者面診的頻次，對于我們觀察患者的治療效果提供更多的機(jī)會。但本文研究的時(shí)間及病例標(biāo)本不多，在治療中無針?biāo)庾⑸涫褂脗髅魉岬臐舛龋瑫r(shí)長等還有待進(jìn)行更進(jìn)一步系統(tǒng)的研究。