嚴莘茹

【摘 要】近年，外傷致流產、外傷致宮內死胎案件頻發(fā)，但因其鑒定條件有限且案件性質難以甄別，故本文針對2起外傷致流產及1起外傷致宮內死胎案件進行分析[1]。

【關鍵詞】法醫(yī)臨床學;外傷致流產;外傷致死胎

1.案例資料

1.1 案例1

某女，31歲。傷者自訴G6P3存3，LMP：2018年6月18日。2018年8月28日12時許，被他人用腳踢小肚后感腹部疼痛，2天后流產。

查體見：腹部未檢見明顯外傷行損傷痕，腹部妊娠紋明顯。腹痛加重伴有引導出血，出血量多。血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查結果：165245.47mIU/mL（8月29日），32046.09mIU/mL（8月31日），12.83mIU/mL（9月27日）。婦科檢查：外陰為已婚已產型。陰道通暢，內見較多血性分泌物流出。宮頸著色，舉擺痛陰性。子宮前位，子宮增大約10周大小，宮體壓痛陽性，無反跳痛。雙側附件未捫及明顯異常。宮旁未捫及明顯異常。B超檢查示：宮內早孕，子宮增大，其內可探及約4.6×4.5×2.8cm胎囊回聲，可探及胎芽回聲及胎心搏動，胎芽長2.2cm，孕囊周圍回聲欠均，雙側附件區(qū)顯示不清（8月28日）。宮內早孕，子宮增大，其內可探及約4.6×4.4×2.7cm胎囊回聲，可探及胎芽回聲及胎心搏動，胎芽長2.3cm，孕囊周圍回聲欠均，雙側附件區(qū)顯示不清。后穹隆可探及約1.0cm液性暗區(qū)（8月29日）。宮內早孕，子宮增大，其內可探及約7.9×3.1×3.3cm胎囊回聲，孕囊形態(tài)欠規(guī)則，孕囊向宮腔下段至宮頸處延伸，內可探及胎芽回聲及胎心搏動，胎芽長2.3cm，孕囊周圍回聲欠均，雙側附件區(qū)顯示不清。后穹隆可探及約1.0cm液性暗區(qū)（8月30日）。子宮及雙側附件區(qū)未見明顯異常（8月31日）。右側附件區(qū)無回聲，考慮卵泡（9月27日）。診斷：難免流產。

1.2 案例2

某女，22歲。傷者自訴G2P1存1，LMP：2018年5月4日。2018年6月29日自行在家測尿檢試紙條測出懷孕，期間未在醫(yī)院進行正規(guī)檢查。2018年7月8日，因糾紛被他人用拳腳及剪刀致傷頭部、頸部、右上臂及右大腿，2天后流產。

查體見：腹部未檢見明顯外傷行損傷痕，腹部妊娠紋明顯。外陰處見少量血跡附著，未穿內褲，外褲襠部可見血跡。血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查結果：1127.00mIU/mL（7月10日），166.90mIU/mL（7月17日），9.40mIU/mL（7月30日）。婦科檢查：外陰為已婚已產型，陰道通暢，分泌物多。B超檢查示：宮腔內稍高回聲（7月9日）。子宮測值增大，宮腔內稍高回聲，考慮積血及殘留（7月17日）。子宮測值增大，宮腔內稍高回聲及低回聲，考慮積血（7月30日）。診斷：難免流產。

1.3 案例3

某女，27歲。傷者自訴G1P0，LMP：2018年6月16日。2019年3月12日21時許，與他人發(fā)生沖突，被他人用腳踢中腹部，伴有跌倒，外傷后發(fā)現內褲上有水樣物質，伴有下腹部下墜感。

查體見：腹部未檢見明顯外傷行損傷痕，腹部妊娠紋明顯。陰道少量液體流出，色清亮。婦科檢查：妊娠腹型，宮高30cm，腹圍89cm，胎兒體重2700g，縱產式，胎心0次/分，未捫及宮縮，嚴密消毒后陰道內診：宮頸管未消，宮頸質中，宮口位置后，宮口未開，先露頭，S-3位，宮頸Bishop評分：1分。胎膜已破。B超檢查示：宮內單活胎（2018年10月12日）。宮內妊娠，中孕單活胎，胎兒左心室強回聲斑，胎兒臍繞頸一周，胎兒臍動脈血流指數偏高，羊水適量，胎盤成熟度0級（2018年12月2日）。宮內單活胎，右腎積水（2019年2月23日）。孕周38周，血壓111/72mmHg，體重55Kg，子宮底31cm，腹圍85cm，胎心音142次/分（2019年3月11日）。晚孕，單胎，頭位，胎死宮內，羊水少，臍帶繞頸一周（2019年3月13日）。診斷：宮內死胎。已于2019年3月14日行“死胎分娩術”。

2.討論

案例1結合刑偵筆錄，證實傷者外傷史明確，無習慣性流產史，且流產發(fā)生在外傷后三日內，為早起流產。根據醫(yī)院輔助檢查結果提示傷者外傷后出現陰道內血性分泌物，B超檢查提示存在宮內早孕，流產發(fā)生在外傷后三日內，結合血HCG檢查報告示傷后血HCG陽性，且三周內血中HCG基本趨于正常值。符合外傷性難免流產特征及臨床指標。

案例2結合刑偵筆錄，證實傷者外傷史明確，無習慣性流產史，且流產發(fā)生在外傷后三日內，為早期流產。根據醫(yī)院輔助檢查結果提示傷者外傷后出現外陰血跡附著，流產發(fā)生在外傷后三日內，結合血HCG檢查報告示傷后血HCG陽性，且三周內血中HCG基本趨于正常值。符合外傷性難免流產特征及臨床指標。

案例3結合刑偵筆錄，證實傷者外傷史明確，無習慣性流產史，且傷后1天內經多家醫(yī)院檢驗提示“宮內死胎”。已行“死胎分娩術”。結合相關醫(yī)院檢查提示傷者外傷后出血宮內死胎。符合外傷致死胎的特征及臨床指標。

綜上，對外傷致流產，外傷致宮內死胎的鑒定要詳細了解案情過程，結合刑偵筆錄，臨床癥狀，血中HCG值的變化，婦科檢查及B超檢查等因素，排除胚胎發(fā)育異?；蚰阁w疾病，綜合分析后進行甄別鑒定。

【參考文獻】

[1]劉技輝.法醫(yī)臨床學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：252-255.