溫立霞，吳為民，吳磊，周波，劉亞鵬，胡迎

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北宜昌，443000)

腋臭是腋窩頂泌汗腺分泌的汗液在皮膚表面細菌的分解中產(chǎn)生出的一種特殊難聞的氣味，常給患者造成心理負擔(dān)，在如今擁擠的城市生活中更令人苦惱[1]。腋臭的非手術(shù)方法如局部止汗劑、微針電凝和肉毒桿菌毒素注射等，治療效果有限且短暫[2]。因此，外科手術(shù)治療腋臭十分有必要。腋窩皺襞小切口皮瓣手術(shù)治療腋臭，在直視下去除汗腺組織，治愈率高，是常規(guī)根治性手術(shù)方法。但該手術(shù)方法包扎固定時間較長，存在術(shù)后切口愈合不良、色素沉著、不耐磨及質(zhì)地僵硬等缺點，切口愈合效果不盡人意。來源于脂肪組織的基質(zhì)血管成分(SVF)是一類富含脂肪干細胞(ADSCs)的細胞群，無需體外培養(yǎng)，分離時間短，可與手術(shù)同時進行[3]。自體脂肪SVF移植在組織創(chuàng)傷及瘢痕修復(fù)中廣泛應(yīng)用，但其在腋臭手術(shù)治療中的應(yīng)用國內(nèi)外尚未見報道。2017年6月～2018年5月，我們采用自體脂肪SVF移植輔助小切口皮瓣手術(shù)汗腺切除治療腋臭患者28例，切口愈合及術(shù)后皮膚質(zhì)地取得了明顯的改善，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例腋臭患者，男9例、女19例，年齡18～39歲，平均年齡25.6歲。納入標準：①有明顯腋臭情況；②既往無腋部手術(shù)史；③術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、生化、凝血功能及心電圖、胸部正位片等)均未見明顯異常；④無血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾患；⑤無藥物、食物過敏史；⑥女性避開月經(jīng)期；⑦受試者依從性好，積極配合治療，愿意接受各階段隨訪及調(diào)查。排除標準：①腋窩既往反復(fù)涂抹藥物治療，致使皮膚質(zhì)地明顯粗糙；②既往曾行激光、注射等方法治療腋臭；③既往腋部有過腋臭手術(shù)、副乳切除術(shù)等手術(shù)史；④腋窩皮膚有破潰、感染；⑤合并心肺腎等功能障礙；⑥合并糖尿病、高血壓等慢性疾病；⑦合并精神疾患等不能接受隨訪。將28例患者的左右腋窩術(shù)區(qū)隨機分為實驗組和對照組。所有受試者對本研究知情并簽定了知情同意書，本研究經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查并批準。

1.2 小切口皮瓣手術(shù)汗腺切除方法 術(shù)前雙側(cè)腋窩備皮，患者取仰臥位，雙肩外展、雙肘關(guān)節(jié)屈曲向上、雙掌心向上置于枕后，于腋窩中央順皺襞方向設(shè)計長2.5～3.0 cm手術(shù)切口。常規(guī)消毒鋪巾后，2%鹽酸利多卡因注射液20 mL加1∶200 000鹽酸腎上腺素注射液0.2 mL及生理鹽水60 mL配置局部腫脹麻醉液，行雙側(cè)腋窩皮下注射麻醉。麻醉起效后，順設(shè)計切口切開皮膚、皮下組織至脂肪淺層，向切口四周行銳性分離皮瓣至腋毛外緣約0.5 cm處，翻轉(zhuǎn)皮瓣，在肉眼直視下修剪去除脂肪、大汗腺及毛囊組織，保留真皮下血管網(wǎng)，形成超薄皮瓣，生理鹽水沖洗皮瓣下術(shù)區(qū)，充分止血，將皮瓣歸位，無張力間斷縫合切口。

1.3 自體脂肪SVF的分離、提取及移植 小切口皮瓣手術(shù)切除汗腺的同時，安排另外一名醫(yī)師抽取患者腹部脂肪55～65 mL，靜置分層后，去除下層液體，生理鹽水洗滌2次，加入等體積1 mg/mL的膠原酶，于37 ℃電水浴槽中消化1 h，期間每隔20 min取出試管充分震蕩一次，使酶與脂肪充分混合。消化完畢后，40 μm濾網(wǎng)過濾收集濾液，加入10 mL生理鹽水重懸，離心機1 000 r/min離心5 min后，去除上清液，再次加入10 mL生理鹽水重懸，離心機1 000 r/min離心5 min，底部沉淀細胞即為自體脂肪SVF。取10 μL自體脂肪SVF于細胞計數(shù)板上，于全自動細胞計數(shù)儀上進行細胞計數(shù)，將細胞密度調(diào)整為1×105/mL。待小切口皮瓣手術(shù)切口縫合后，實驗組使用1 mL針管將自體脂肪SVF均勻注射于皮瓣與掀起皮瓣的脂肪淺層之間，注射劑量=皮瓣面積×1×105/cm2；對照組注射等量生理鹽水。

1.4 術(shù)后處理 雙側(cè)術(shù)區(qū)放置引流管后，均勻放置多層紗布及棉墊，繃帶8字加壓包扎。術(shù)后患者雙肩制動，根據(jù)引流液情況，術(shù)后2～3天拔出引流管，12～14天拆線。1月內(nèi)避免雙上肢上舉。

1.5 術(shù)區(qū)切口Ⅰ期愈合率計算 術(shù)后半個月時，觀察切口有無皮緣壞死、皮膚感染、皮膚缺損、皮瓣壞死等，無以上情況出現(xiàn)即為Ⅰ期愈合，計算實驗組和對照組術(shù)區(qū)切口Ⅰ期愈合率。

1.6 皮膚質(zhì)地檢測 術(shù)后第1、3、6、12個月時隨訪，每次隨訪時將多探頭皮膚測試系統(tǒng)MPA 10分別連接皮膚顏色測試探頭、水分測試探頭、摩擦力測試探頭和皮膚表面溫度測試探頭，檢測實驗組、對照組術(shù)區(qū)皮膚和術(shù)區(qū)周圍正常皮膚的顏色、含水量、摩擦力及溫度，計算術(shù)區(qū)各個測量值與周圍正常皮膚測量值的比值。每個部位測量3次，取平均值。

1.7 患者滿意度調(diào)查 術(shù)后第1、12個月隨訪時調(diào)查患者滿意度。滿意度從以下指標進行評價：①對切口愈合滿意；②對術(shù)區(qū)皮膚顏色滿意；③對術(shù)區(qū)摩擦力滿意；④對切口處瘢痕滿意；⑤自信心增強。每項指標按照Likert5級評分法，有5個選項，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意(對應(yīng)的得分分別為100、80、60、40、20分)。5項均選擇非常滿意或者滿意時，若得分≥460分，其調(diào)查結(jié)果定為非常滿意；400≤得分<460分，其調(diào)查結(jié)果定為滿意；調(diào)查結(jié)果為非常滿意或滿意計為總滿意。計算術(shù)后第1、12個月隨訪時的總滿意率?？倽M意率=總滿意數(shù)/患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)區(qū)切口Ⅰ期愈合率比較 術(shù)后半個月時，實驗組2例出現(xiàn)皮緣局部壞死，經(jīng)換藥后痊愈，26例Ⅰ期愈合，實驗組Ⅰ期愈合率為92.9%。對照組7例出現(xiàn)皮緣部分壞死，經(jīng)積極換藥處理后傷口愈合；1例術(shù)后第2 d出現(xiàn)直徑約3 cm的皮下血腫，清除血腫后，術(shù)后第5 d出現(xiàn)約2 cm×1 cm皮膚缺損，行Ⅱ期縫合；20例Ⅰ期愈合，對照組Ⅰ期愈合率為71.4%。實驗組Ⅰ期愈合率與對照組相比，P<0.05。

2.2 術(shù)后不同時間點兩組皮膚質(zhì)地比較 術(shù)后不同時間點兩組皮膚質(zhì)地檢測結(jié)果見表1。由表1可知，實驗組皮膚顏色在隨訪第6、12個月時較對照組顯著改善(P均<0.05)，皮膚含水量在隨訪第3、6、12個月時較對照組升高(P均<0.05)，皮膚摩擦力在隨訪第3、6、12個月時較對照組顯著改善(P均<0.05)。

2.3 兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果 術(shù)后第1個月，實驗組總滿意23例(滿意5例、非常滿意18例)，總滿意率82.1%；對照組總滿意21例(滿意5例、非常滿意16例)，總滿意率75%；兩組總滿意率相比，P>0.05。術(shù)后第12個月，實驗組總滿意27例(滿意2例、非常滿意25例)，總滿意率96.4%；對照組總滿意20例(滿意4例、非常滿意16例)，總滿意率71.4%；兩組總滿意率相比，P<0.05。

表1 術(shù)后不同時間點兩組皮膚質(zhì)地比較

注：與對照組相比，﹡P<0.05。

3 討論

腋臭是整形美容外科的一種常見病。自1962年Skoog和Thyresson的報告以來，直視真皮下切除頂泌汗腺一直是腋臭的標準治療方法，但并發(fā)癥相對較多，如血腫、傷口裂開、切緣壞死、皮瓣壞死和瘢痕形成等[4～8]。近年來，乙醇灌洗或注射、吸脂輔助脂肪切除[9]、表面吸脂[10]、內(nèi)鏡下刮除[11]等微創(chuàng)技術(shù)在腋臭治療中得到了廣泛應(yīng)用[12,13]。這些技術(shù)最初是作為軟組織消融的手段發(fā)展起來的，具有侵襲性小、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)時間短和康復(fù)時間短的優(yōu)勢。但是，相比人工真皮下切除汗腺，這些技術(shù)都需要特殊的儀器，而且會導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率[4,6,7]。小切口皮瓣手術(shù)汗腺切除治療腋臭是在直視下修剪去除汗腺組織的一種常規(guī)方法，而如何減少其術(shù)后并發(fā)癥，需要進一步深入研究。

SVF是自體脂肪經(jīng)過消化、過濾、離心得到的混合細胞沉淀，包括ADSCs、間充質(zhì)干細胞、周皮細胞、內(nèi)皮細胞和巨噬細胞等，其中最主要的是ADSCs。SVF在由培養(yǎng)液加入血清、雙抗配置的培養(yǎng)基中培養(yǎng)，二次或三次傳代后即可獲得純化的ADSCs。近年來，對ADSCs的研究也十分火熱，但由于其獲得時間較長、需要體外培養(yǎng)、成本較高、涉及到血清等問題被嚴格監(jiān)管，使得其在臨床試驗中的研究及應(yīng)用受到一定限制。而SVF無需體外培養(yǎng)，將其應(yīng)用于臨床時可與手術(shù)一起進行，方便快捷，同時還避開了一些倫理學(xué)問題。SVF被證實在軟骨修復(fù)[14]、體內(nèi)骨再生[15]、提高脂肪移植成活率[16]、改善皮瓣生存能力[17]、增強乳腺癌術(shù)后乳房重建中的安全性[18]及跟腱病治療[19,20]等多個臨床實驗中均有較好的療效,這些都證實SVF具有促進血管再生和組織愈合的能力。本研究在一名醫(yī)師行小切口皮瓣手術(shù)治療腋臭時，由另外一名醫(yī)師同時抽取患者自體腹部脂肪，采用膠原酶消化、過濾及離心等處理，術(shù)中即獲得自體脂肪SVF移植，操作簡單，且不增加正常手術(shù)時間。部分患者抽脂后出現(xiàn)腹部稍微青紫現(xiàn)象，這在抽脂后經(jīng)常出現(xiàn)，基本都在20天左右自行恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，采用自體脂肪SVF移植輔助小切口皮瓣手術(shù)汗腺切除治療腋臭，切口Ⅰ期愈合率為92.9%，明顯高于對照組的71.4%，表明自體脂肪SVF可以促進術(shù)后切口Ⅰ期愈合。術(shù)后第1、3、6、12個月的隨訪時，應(yīng)用多探頭皮膚測試系統(tǒng)檢測了實驗組與對照組的皮膚顏色、含水量、摩擦力，實驗組均較對照組有明顯改善，表明自體脂肪SVF在促進切口愈合的同時，還可以有效改善皮膚質(zhì)地。在術(shù)后第1個月的隨訪調(diào)查中，患者滿意度在實驗組與對照組并沒有明顯差別，而隨著時間的推移，在術(shù)后第12個月隨訪時實驗組滿意度明顯提高。

綜上所述，自體脂肪SVF移植輔助小切口皮瓣手術(shù)汗腺切除治療腋臭，可以有效改善切口愈合和皮膚質(zhì)地，患者遠期滿意度得到有效提高，臨床操作安全可行。