李 穎，周 鑫，曾靜達(dá)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，瀘州 646000

皮瓣修復(fù)手術(shù)中，經(jīng)常存在術(shù)前預(yù)判能夠縫合的創(chuàng)面。但是皮瓣切取術(shù)后因供區(qū)創(chuàng)面張力大，創(chuàng)面往往需要用皮瓣或植皮才能關(guān)閉，且術(shù)后創(chuàng)口外觀欠佳。因此，本研究用一種改良的即時(shí)皮膚牽張技術(shù)關(guān)閉皮瓣切取后的創(chuàng)面，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2016年6月至2018年5月采用上述牽張技術(shù)縫合皮膚缺損15例，其中男性13例、女性2例，年齡14～57歲，平均35歲?；颊咂つw缺損大小7 cm×2 cm～35 cm×14 cm，均接受擇期手術(shù)。皮瓣切取15例，其中顳淺筋膜瓣2例、股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣10例、腹壁下動(dòng)脈皮瓣3例。

1.2 皮瓣供區(qū)創(chuàng)面縫合方法 切取皮瓣后，在距離創(chuàng)緣1 cm處，將直徑為2.0 mm的克氏針穿入真皮，左右創(chuàng)緣各1枚?？耸厢槂啥孙@露；創(chuàng)面大時(shí)，可以將克氏針在創(chuàng)緣真皮層的中間部分露出。用2把組織鉗水平鉗夾2根克氏針(如創(chuàng)面長(zhǎng)，可在中間多夾持1把)，將組織鉗由水平位轉(zhuǎn)向垂直位，使皮膚平行靠攏對(duì)合。垂直位時(shí)，若單人操作，可以將組織鉗用橡皮手套系在一起，以減小縫合時(shí)的組織張力。然后將皮下組織真皮瓣推進(jìn)至對(duì)側(cè)，與深層分離的皮下組織縫合，使張力分散到皮下，進(jìn)而使縫合力均勻分散在皮下、表皮組織。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 采用即時(shí)皮膚牽張技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面用時(shí)15～45 min，平均35 min。術(shù)后15例創(chuàng)面一期愈合，未出現(xiàn)皮膚縫合處張力過(guò)高，未出現(xiàn)水泡或皮膚壞死等情況。15例隨訪1～12個(gè)月，平均3個(gè)月，未見(jiàn)瘢痕增生、瘢痕攣縮發(fā)生。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1 患者男性，45歲，左手背皮膚缺損，二期行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。皮瓣供區(qū)直接縫合時(shí)張力大。3位術(shù)者同時(shí)手術(shù)，其中2位進(jìn)行血管吻合。皮瓣供區(qū)由另1位進(jìn)行縫合：首先用3-0可吸收線(xiàn)縫合闊筋膜后，采用上述外擴(kuò)張技術(shù)逐層縫合皮下、皮內(nèi)。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好(圖1)。

2.2 病例2 患者男性，54歲，左側(cè)上唇組織電鋸切割離斷，一期行離斷上唇組織再植，最終壞死。二期切取右側(cè)游離顳淺動(dòng)脈皮瓣，橋接股前外側(cè)動(dòng)脈皮瓣(做襯里)修復(fù)組織缺損。由于頭皮的活動(dòng)度很小，7 cm×3 cm的頭皮顳淺動(dòng)脈瓣充分游離后，用2-0絲線(xiàn)不能縫合創(chuàng)面。采用即時(shí)皮膚牽張技術(shù)，直接關(guān)閉顳淺動(dòng)脈瓣供區(qū)，創(chuàng)面一期愈合。隨訪半年后，患者對(duì)供區(qū)愈合情況滿(mǎn)意，頭皮瘢痕不明顯(圖2)。

圖1 典型病例1

A: 設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣; B: 皮瓣按照術(shù)前設(shè)計(jì)切取; C: 分別經(jīng)左右創(chuàng)緣真皮層置入2.0 mm克氏針; D:組織鉗鉗夾克氏針，組織鉗從缺損兩端向中間靠攏; E:分層縫合; F:創(chuàng)面一期愈合

圖2 典型病例2

A:設(shè)計(jì)顳淺動(dòng)脈皮瓣; B:皮瓣切除后缺損; C:無(wú)血橋接股前外側(cè)皮瓣和顳淺動(dòng)脈皮瓣; D:股前外側(cè)皮瓣做襯里，顳淺動(dòng)脈皮瓣做白唇; E:術(shù)中即時(shí)皮膚牽張技術(shù)關(guān)閉皮瓣供區(qū); F:術(shù)后1個(gè)月，供區(qū)創(chuàng)面一期愈合；G:術(shù)后3個(gè)月；H:術(shù)后6個(gè)月

2.3 病例3 患者男性，41歲，重物砸傷左足部，致左足部缺損合并皮膚缺損，行右側(cè)腹部2套血管(腹壁淺動(dòng)脈+腹壁下動(dòng)脈)復(fù)合組織瓣修復(fù)。術(shù)中切取皮瓣大小為35 cm×14 cm，采用上述即時(shí)皮膚牽張技術(shù)后，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好。相對(duì)于接力皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，該操作耗時(shí)少、皮膚壞死的可能性小、操作簡(jiǎn)單。術(shù)后前3 d腹部皮膚稍有疼痛、肚臍稍有移位，未見(jiàn)水泡，創(chuàng)面獲得一期愈合。術(shù)后7個(gè)月，二期行皮瓣整形時(shí)，右下腹部皮膚的緊張度仍明顯，瘢痕較拆線(xiàn)時(shí)略有擴(kuò)大，但無(wú)凹陷性或增生性瘢痕(圖3)，患者對(duì)皮瓣供區(qū)外形滿(mǎn)意。

圖3 典型病例3

A:設(shè)計(jì)腹部皮瓣，最小張力線(xiàn); B:皮瓣切取后，逐層縫合肌膜、腹直肌前鞘; C:克氏針穿過(guò)上下創(chuàng)緣; D:術(shù)后即時(shí)牽張，逐層縫合皮下、皮內(nèi); E:術(shù)后2周拆線(xiàn)時(shí); F:術(shù)后7個(gè)月

3 討 論

皮瓣供區(qū)能被直接關(guān)閉，而受區(qū)能獲得皮瓣修復(fù)，這種供受區(qū)平衡是目前修復(fù)重建外科手術(shù)的理想效果。因此，皮瓣設(shè)計(jì)前，應(yīng)行Pinch試驗(yàn)，即在評(píng)估供區(qū)能夠關(guān)閉的情況下切取皮瓣，不能關(guān)閉時(shí)則將皮瓣設(shè)計(jì)成Kiss皮瓣使其能關(guān)閉后再切取。

然而，四肢創(chuàng)面無(wú)法擠捏、腹部巨大缺損或創(chuàng)面寬而須極度夾捏時(shí)，不能實(shí)現(xiàn)良好對(duì)合縫合。此時(shí)可以采用以下方案：(1)供區(qū)植皮，或用接力皮瓣修復(fù)皮瓣供區(qū)；(2)用外牽張器持續(xù)、緩慢牽拉皮膚；(3)供區(qū)用負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋后進(jìn)行二期修復(fù)。Dermaclose[1]及國(guó)內(nèi)的外擴(kuò)張器[2]已在多種難治性創(chuàng)面上取得了不錯(cuò)的效果，但在牽張后皮膚增量是彈性皮膚拉伸還是真皮生長(zhǎng)，還存在爭(zhēng)議[3]。使用牽張器在術(shù)后緩慢牽張過(guò)程中，皮下組織暴露，經(jīng)常造成患者創(chuàng)面疼痛、水泡形成等，這是患者難以耐受1周以上的持續(xù)牽張的最常見(jiàn)原因。對(duì)于這類(lèi)創(chuàng)面，我科更多采用的是第4種方案：即時(shí)皮膚牽張技術(shù)。相對(duì)于以上3種方案，即時(shí)皮膚牽張技術(shù)不增加新的創(chuàng)面，能夠減少手術(shù)繼發(fā)損傷、降低患者術(shù)后疼痛、改善創(chuàng)面修復(fù)效果。

這種即時(shí)皮膚牽張技術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于：(1)在克氏針的輔助下，用組織鉗維持牽張，而克氏針和組織鉗均為常用手術(shù)器械，因此無(wú)需特殊準(zhǔn)備；(2)單人可操作縫合，如病例1中兩位術(shù)者吻合血管，另一位行皮膚牽張縫合，并不需要多個(gè)助手；(3)選擇經(jīng)真皮內(nèi)穿入、穿出，不會(huì)在表皮留下克氏針針眼瘢痕或牽拉條帶壓痕。

本研究介紹的這種即時(shí)皮膚牽張技術(shù)方法有助于很好地關(guān)閉皮瓣切取后的供區(qū)創(chuàng)面，但不適用于巨大的皮膚創(chuàng)面。去除異常大的縫合力，肢體關(guān)節(jié)向減小張力的方向靠攏后，評(píng)估皮膚缺損：如果用2-0絲線(xiàn)縫合創(chuàng)面能夠?qū)蓚?cè)創(chuàng)緣靠攏至3 cm，就可以用上述操作進(jìn)行對(duì)合良好的分層縫合，超過(guò)3 cm則很難縫合。另外一個(gè)注意點(diǎn)是術(shù)中克氏針的直徑是根據(jù)由術(shù)區(qū)真皮層厚度來(lái)選擇的：掌背創(chuàng)面可以選擇直徑為1.5 mm的克氏針；頭皮、腹部皮膚選擇直徑2.0 mm的克氏針。

本研究除病例3術(shù)后前3 d稍疼痛外，其他患者未出現(xiàn)明顯疼痛感、水泡、紅斑、皮膚壞死等不適，愈合后無(wú)植皮或瘢痕愈合后常見(jiàn)的瘙癢[4]。病例3在術(shù)前進(jìn)行Pinch試驗(yàn)，評(píng)估認(rèn)為取皮瓣后，創(chuàng)面在極限擠壓下剛剛能縫合。術(shù)中切取皮瓣后，果然不能直接用縫線(xiàn)逐層縫合巨大的創(chuàng)面，而采用即時(shí)皮膚牽張技術(shù)將這一巨大創(chuàng)面牽拉對(duì)合后，在無(wú)張力下成功逐層縫合，術(shù)后7個(gè)月時(shí)愈合良好。病例2術(shù)后6個(gè)月已有毛發(fā)生長(zhǎng)(毛發(fā)休止期一般持續(xù)3～4個(gè)月)。隨著時(shí)間推移，部分瘢痕較拆線(xiàn)時(shí)略有增寬，可能與術(shù)后膠原增生有關(guān)。但這一點(diǎn)并不能說(shuō)明是術(shù)后皮膚縫合處張力持續(xù)作用使彈性皮膚拉伸，還是真皮增生導(dǎo)致的皮膚面積增大。如果有惰性免疫熒光試劑能錨定在皮膚各層，則有助于解釋這一現(xiàn)象。此外，對(duì)于該類(lèi)手術(shù)，隨訪時(shí)間多為6～12個(gè)月，效果主要依靠醫(yī)師和患者的主觀觀察。動(dòng)物試驗(yàn)有助于觀察牽拉后期的變化，以及如何更有效地利用該技術(shù)。

綜上所述，即時(shí)皮膚牽張技術(shù)應(yīng)用于血運(yùn)良好的全厚皮膚且皮膚輕量缺損時(shí)效果較好。當(dāng)創(chuàng)面缺損過(guò)大時(shí)，可在克氏針上安裝可調(diào)式皮膚牽張器，緩慢牽引使其延期愈合。當(dāng)不能完全關(guān)閉創(chuàng)面、基底炎性肉芽生長(zhǎng)或創(chuàng)面愈合不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)植皮或用皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面。