張聘 樊根濤 周幸 趙建寧 周光新

骨腫瘤切除術(shù)后骨缺損是骨腫瘤外科常見的問題，修復重建四肢長骨骨缺損常用的方法有骨腫瘤假體、異體骨填充內(nèi)固定、骨水泥填充內(nèi)固定、自體髂骨移植內(nèi)固定以及自體腓骨移植內(nèi)固定等，每種方法的優(yōu)缺點、適應證、潛在風險和并發(fā)癥各不相同。理想的骨缺損重建術(shù)是能夠完整切除腫瘤組織、恢復解剖學穩(wěn)定、保留肢體功能，應根據(jù)患者具體情況進行個性化選擇。其中自體腓骨移植重建骨缺損因費用低，組織相容性好，能獲得良好的骨愈合和生物力學性能，在骨腫瘤缺損重建方面得到很好的臨床應用，既往被廣泛應用于脊柱、骨盆、四肢長骨及下頜骨的缺損重建[1-4]。我科選自 2008年 11 月至 2017 年 6 月應用自體腓骨移植內(nèi)固定重建四肢長骨骨腫瘤骨缺損病例 13 例，觀察其臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2008 年 1 月至 2017 年12 月，在我科就診的四肢長骨骨腫瘤患者；( 2 ) 腫瘤切除后骨缺損 ≥ 5 cm 者；( 3 ) 接受取自體腓骨移植者重建骨缺損者；( 4 ) 有完整隨訪資料者。

2. 排除標準：( 1 ) 非四肢長骨腫瘤者；( 2 ) 拒絕或不宜行腓骨移植重建骨缺損者；( 3 ) 隨訪資料不完整者。

二、一般資料

本組共納入 13 例，其中男 8 例，女 5 例。年齡 4～62 歲，其中 2 例橈骨遠端骨巨細胞瘤患者曾于當?shù)蒯t(yī)院行“橈骨腫塊刮除取髂骨植骨術(shù)”，術(shù)后復發(fā)來我院就診。所有患者術(shù)前均有明確的病理學診斷：骨肉瘤 5 例 ( Enneking 分期 IB 期 2 例，IIB期 3 例 )，骨巨細胞瘤 6 例 ( Campanacci II 級 3 例，Campanacci III 級 3 例 )，軟骨肉瘤 1 例 ( Enneking 分期 IB 期 )，骨軟骨瘤 1 例。病變部位為橈骨 7 例，尺骨 1 例，股骨 3 例，脛骨 2 例。4 例骨肉瘤于我院行術(shù)前化療 2～4 個周期，1 例軟骨肉瘤術(shù)前于當?shù)蒯t(yī)院化療。

三、手術(shù)方法

1. 瘤段截除：術(shù)前對這些患者實施 X 線片、CT 及 MRI 檢查，通過帶標尺 X 線片確定瘤段大小及需截取腓骨長度 ( 圖1 )。根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果距瘤段邊緣約 2～3 cm 為基準截斷長骨，在周圍正常組織中完整切除腫瘤及病變長骨。橈骨瘤段切除后骨缺損長度為 5～7 cm，尺骨瘤段切除后骨缺損長度為5 cm，股骨瘤段切除后骨缺損長度為 10～16 cm，脛骨瘤段切除后骨缺損長度為 6～8 cm。腫瘤整塊切除后遠、近端無瘤邊界均得到病理證實。

2. 截取腓骨：根據(jù)術(shù)前 X 線片測量結(jié)果及術(shù)中骨缺損長度截取同側(cè)或雙側(cè)所需長度的腓骨。橈骨遠端骨腫瘤切除術(shù)后骨缺損采用截取腓骨近端填充 ( 圖2a )。取患肢同側(cè)小腿外側(cè)縱行皮膚切口，暴露完整腓骨近端，距腓骨頭約 6～8 cm 處截斷腓骨，完整取出腓骨近端。尺骨、股骨、脛骨骨缺損采用截取腓骨中段填充 ( 圖2b )。取同側(cè)小腿外側(cè)體表投影縱行切口，分離腓骨長肌和比目魚肌間隙暴露腓骨，鈍性分離腓骨骨膜。根據(jù)測量結(jié)果距外踝 6～8 cm 處截取腓骨，術(shù)中截取腓骨中段長度為10～20 cm，其中 1 例股骨中下段骨肉瘤患者截取雙側(cè)腓骨中段各 16 cm。

3. 腓骨移植重建骨缺損：采用自體腓骨移植內(nèi)固定術(shù)重建骨腫瘤切除后骨缺損。取出的腓骨近端部分植入橈骨干殘端與腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面間，于背側(cè)安裝鋼板及螺釘，再以 1 枚螺釘脛腓骨植骨遠端固定于尺骨小頭殘留的下尺橈關(guān)節(jié)面上，以另 1 枚螺釘經(jīng)腓骨植骨遠端固定于腕關(guān)節(jié)近側(cè)腕骨上 ( 圖3a )，于術(shù)后 3 個月取出固定于腕骨的松質(zhì)骨螺釘。尺骨及股骨缺損重建不涉及關(guān)節(jié)面的重建，將腓骨放入骨缺損處，其中股骨承重較大，需將事先準備好的腓骨截斷并聯(lián)后用螺釘固定，或用螺釘將雙腓骨捆綁后，再植入股骨缺損處 ( 圖3b )，安裝鋼板及螺釘。脛骨下段骨缺損的重建涉及踝關(guān)節(jié)的重建，需切除原脛骨和距骨關(guān)節(jié)面的軟骨，距骨骨面開槽，備用腓骨干插入脛骨殘端骨干髓腔與距骨體內(nèi)，以鋼板螺釘固定，在距骨體與殘存脛骨近端骨干之間的空腔內(nèi)填充異體骨 ( 圖3c )。

圖1 術(shù)前 X 線片測量瘤段截除長度 a：橈骨遠端骨巨細胞瘤；b：股骨中下段骨肉瘤；c：脛骨下段骨肉瘤圖2 根據(jù)截除瘤段缺損長度及重建解剖位置切取腓骨 a：距腓骨近端關(guān)節(jié)面約 6 cm 截斷腓骨；b：保留腓骨上下段各 6 cm，截取中段腓骨 20 cmFig.1 Preoperative X-ray a: Giant cell tumor of the distal radius; b: Osteosarcoma of the middle and lower femur; c: Osteosarcoma of the lower tibiaFig.2 Fibula was removed in line with the length and anatomical position of the long bone defect a: Postoperative X-ray revealed the fibula remained after proximal fibula resection ( 6 cm to the surface ); b: Postoperative X-ray revealed the fibula remained after middle fibula resection( 20 cm )

圖3 自體腓骨移植內(nèi)固定重建骨缺損 a：近端腓骨重建橈骨遠端、下尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)；b：中段腓骨重建股骨中段骨缺損；c：中段腓骨重建脛骨遠端及踝關(guān)節(jié)Fig.3 Postoprative X-ray revealed bone defect was reconstructed with the fibula and internal fixation a: The distal radius defect was reconstructed with the proximal fibula;b: The defect of femur middle segment was reconstructed with the middle fibula; c: The distal tibia and ankle were reconstructed with the fibula

4. 術(shù)后化療：4 例骨肉瘤者于我科接受新輔助化療，1 例軟骨肉瘤于當?shù)蒯t(yī)院化療，1 例股骨中段皮質(zhì)骨旁型骨肉瘤患者未接受化療。我科接受新輔助化療的 4 例患者術(shù)前進行 2～4 個周期化療，術(shù)后接受5～8 個周期化療，總療程 8～10 個周期，其中 1 例于 8 個周期化療結(jié)束后 10 個月出現(xiàn)骨肉瘤復發(fā)，繼續(xù)予以 10 個周期化療并行左大腿中上段截肢術(shù)。

結(jié) 果

至 2019 年 2 月末次隨訪，13 例中 7 例移植腓骨愈合良好，其中 5 例已行內(nèi)固定取出 ( 3 例于術(shù)后2 年取出，1 例于術(shù)后 3 年取出，1 例于術(shù)后 5 年取出 )，1 例未行下尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)固定的患者出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)分離，行探查術(shù)由橈側(cè)向尺側(cè)打入 2 枚空心釘拉力螺釘，現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能恢復良好，1 例脛骨下段移植腓骨已達到臨床愈合，尚未取出內(nèi)固定裝置 ( 圖4a、d )。5 例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，其中 2 例首次手術(shù)在外院完成，術(shù)后腫瘤復發(fā)來我院就診，1 例軟骨肉瘤術(shù)后于當?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)化療；5 例腫瘤復發(fā)，其中 3 例采用骨水泥內(nèi)固定重建 ( 圖4b、c )，2 例截肢。1 例股骨下段腓骨移植病例于術(shù)后第 2 年出現(xiàn)鋼板斷裂，采用髂骨移植內(nèi)固定重建，再次重建術(shù)后至今 10 個月，移植骨尚未達到臨床愈合 ( 表1 )。此外，腓骨中段截除患者均出現(xiàn)不同程度的腓骨再生，患者年齡越小、時間越長，腓骨雛形越完整( 圖4e )。目前未有患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或死亡。

圖4 骨缺損重建術(shù)后復查 X 線片 a：術(shù)后 2 年，橈骨遠端和移植腓骨愈合良好，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定；b～c：術(shù)后 4 年和術(shù)后 2 年，橈骨遠端腓骨移植內(nèi)固定術(shù)后腫瘤復發(fā)，行骨水泥內(nèi)固定重建；d：術(shù)后 5 年，股骨和移植腓骨愈合良好；e：術(shù)后 5 個月脛骨遠端與移植腓骨初步愈合，可見新生腓骨雛形Fig.4 Postoprative X-ray revealed large bone defect was reconstructed with the fibula or bone cement a: Bone union between the host bone and fibula was observed on X-ray 2 years postoperatively; b - c: Bone cement was used to reconstruct the radial defect after the resection of recurrent tumor; d: Bone union between the host bone and fibula autograft was achieved 5 years postoperatively; e: Regenerated fibula was observed on X-ray 5 months postoperatively

討 論

本項研究中，筆者回顧我科 13 例采用自體腓骨移植重建骨腫瘤切除術(shù)后骨缺損。隨訪 1 年半以上病例無瘤生存 8 例，復發(fā) 5 例，復發(fā)治療后無瘤生存 3 例，截肢 2 例，與李靖等[5]的報道結(jié)果相近。本項研究中術(shù)后腫瘤復發(fā)的 5 例中，2 例骨巨細胞瘤為外院初次手術(shù)后腫瘤復發(fā)來我院就診，再行瘤段切除腓骨移植重建，復發(fā)腫瘤范圍較之前更大，穿破骨皮質(zhì)，侵犯軟組織，再次手術(shù)難以完全切除腫瘤，復發(fā)率高；1 例軟骨肉瘤術(shù)前術(shù)后至當?shù)蒯t(yī)院常規(guī)化療，未于我院行新輔助化療；1 例復發(fā)截肢骨肉瘤患兒術(shù)前瘤段巨大，共截除 16 cm 病變股骨，另 1 例復發(fā)截肢骨肉瘤患兒術(shù)前骨肉瘤可能已侵及踝關(guān)節(jié)面，筆者認為這 2 例患者術(shù)前經(jīng)歷 3～4 個周期化療，可能部分抑制縮小了瘤體，致使術(shù)前攝片測量瘤段長度結(jié)果較實際瘤段偏小，術(shù)中并未完全切除腫瘤，術(shù)后化療繼續(xù)抑制骨肉瘤生長，卻并未徹底殺死腫瘤，導致患兒化療結(jié)束 1 年后腫瘤復發(fā)截肢。此病例提示，術(shù)前攝片測量瘤段大小可能需在化療開始之前或多次攝片，以最大測量結(jié)果為準，同時經(jīng)術(shù)中快速病理檢查瘤段邊緣有無腫瘤細胞殘留。

表1 患者情況列表Tab.1 Demographic profile of patients

橈骨遠端骨巨細胞瘤切除后留下大段骨缺損，此位置的重建非常重要。此位置的重建有很多方法，髂骨移植、尺骨移植、異體骨移植、腓骨移植和人工假體等[6]，其中腓骨頭與橈骨遠端的大小、形狀最為接近，是最常選用的重建材料。自體腓骨無排斥反應，供體區(qū)影響小，腓骨小頭具有的軟骨面能與腕關(guān)節(jié)面匹配，術(shù)后能夠獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能[7-8]。Saini 等[9]研究表明，自體腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)能夠進行良好的內(nèi)旋和外旋動作，但有 3 例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)半脫位。本組 7 例橈骨遠端重建病例中，1 例術(shù)后下尺橈關(guān)節(jié)脫位，筆者認為主要原因在于該病例第一次術(shù)中未用拉力螺釘將移植腓骨與尺骨或近端腕骨固定，術(shù)后 12 個月患者出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，再次手術(shù)復位后給予空心拉力螺釘固定，目前距離第二次手術(shù)隨訪 18 個月未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其余 6 例術(shù)中均予以螺釘或克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，目前術(shù)后均未出現(xiàn)脫位情況。脫位是橈骨遠端重建術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)中予以克氏針或螺釘固定下尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)具有重要意義。

術(shù)后骨不愈合是骨移植常見的問題，本組 1 例16 歲股骨骨肉瘤患者術(shù)后 2 年移植骨不愈合，發(fā)生鋼板斷裂。Emori 等[10]對 49 例腓骨移植重建骨腫瘤骨缺損患者進行 5 年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn) 49 例中出現(xiàn) 5 例骨不愈合、6 例骨折、3 例感染。龐家省等[11]收治的 23 例中有 3 例移植骨不愈合。桑尚等[12]采用腓骨移植治療的 57 例骨腫瘤中，有 9 例術(shù)后移植骨處骨不連。不僅術(shù)后移植骨處骨不連高發(fā)于下肢骨病例中，而且下肢骨愈合時間明顯延長，筆者認為這與下肢骨腫瘤體積大、骨缺損多、承受高應力以及血運差等因素有關(guān)。郝林等[13]發(fā)現(xiàn)大段異體骨移植重建脛骨骨缺損術(shù)后開始出現(xiàn)骨愈合時間為3～18 個月，平均 8 個月。李靖等[5]結(jié)果表明，股骨處移植腓骨愈合時間約是肱骨的 2 倍，平均長達11.3 個月。吳蘇稼等[14]采用大段移植骨治療 47 例骨肉瘤患者，最長骨愈合時間為 24 個月。本例股骨骨缺損長度為 8 cm，采用不帶血管蒂的腓骨移植可能也影響了移植骨愈合過程，建議對骨缺損＞7 cm者選擇代蒂腓骨移植[12]。筆者應用新輔助化療加保肢治療惡性骨腫瘤，總化療周期為 8～10 個周期。骨髓抑制是化療最典型的副作用之一，化療不僅抑制腫瘤細胞的活性，對于骨愈合過程中的成骨細胞活性也會產(chǎn)生明顯抑制作用，繼而延長骨愈合時間甚至骨不愈合。任曄等[15]對惡性骨腫瘤進行 9 周期化療，36 例惡性骨腫瘤中有 7 例術(shù)后骨延遲愈合、2 例不愈合、1 例骨吸收。術(shù)后隨訪過程中筆者還發(fā)現(xiàn)這些年輕患者的腓骨供骨區(qū)在術(shù)后 6～12 個月均新生處不同程度的腓骨雛形，保留骨膜對于兒童及青少年患者術(shù)后腓骨再生具有重要意義。

本研究證實了自體腓骨移植內(nèi)固定重建方法在四肢骨缺損重建中的確切臨床療效，對于橈骨遠端腫瘤患者及兒童、青少年患者，自體腓骨移植內(nèi)固定重建手術(shù)在經(jīng)濟、骨愈合、生物學功能等方面較其它方法均有顯著的優(yōu)勢。隨著手術(shù)技術(shù)、生物材料的改進，以及治療的規(guī)范化，將能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，取得更好的臨床效果。本研究中有 1 例移植骨尚未達到臨床愈合，對于腓骨移植的長期臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥還需要進一步隨訪研究。