杜旭升，李東繁，王冠杰，范亞莉，3，李娜苗，3，柴麗麗，王波，李廣順，李建英

目前，我國肺癌發(fā)病率及病死率均位居所有惡性腫瘤首位，在我國每年新增的65.3萬例肺癌患者中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%，且該類患者預(yù)后最差。肺癌的基本治療原則為根據(jù)TNM分期選擇相應(yīng)治療方案，但由于NSCLC異質(zhì)性較大，故其治療效果存在明顯個體差異。目前臨床上僅依據(jù)TNM分期制定NSCLC治療方案已很難滿足臨床治療需求，因此迫切需要尋找更多的與NSCLC密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物作為治療靶點［1］。細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，Cyfra21-1）在多種類型腫瘤上皮細(xì)胞中呈高表達(dá)，并隨著腫瘤細(xì)胞凋亡或自噬而逐漸釋放到血液循環(huán)［2］。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）在機(jī)體正常組織中表達(dá)較弱，但在卵巢癌及肺鱗癌等腫瘤中呈高表達(dá)［3］。組織多肽特異性抗原（tissue polypeptide specific antigen，TPS）與腫瘤細(xì)胞的增殖和分裂密切相關(guān)，在腫瘤細(xì)胞DNA合成過程中發(fā)揮著重要作用，且既往研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌和肺腺癌患者均能檢測到TPS呈高表達(dá)［4］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte，NLR）可反映機(jī)體炎癥程度，而腫瘤患者局部炎癥明顯增強(qiáng)［5］。本研究旨在分析血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR與NSCLC患者的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月—2017年12月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院收治的NSCLC患者92例作為試驗組，均經(jīng)病理學(xué)檢查證實為NSCLC，其中男50例，女42例；平均年齡（58.0±8.6）歲。另選取同期體檢健康者100例作為對照組，其中男55例，女45例；平均年齡（58.4±8.4）歲。兩組受試者性別（χ2=0.143，P=0.689）、年齡（t=0.096，P=0.834）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有肝、腎功能異常者；（2）隨訪資料不完整者；（3）行新的輔助治療和化療者。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組受試者及不同TNM分期NSCLC患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR。采集兩組受試者靜脈血4 ml并置于抗凝管中，其中2 ml于室溫靜置30 min后3 000×g離心20 min，收集上清液并置于-80 ℃環(huán)境下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平，實驗操作流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。其中血清Cyfra21-1＞5 μg/L、HE4＞70 pmol/L、TPS＞80 U/L 判 定為陽性。剩余2 ml血液采用全血細(xì)胞計數(shù)分析儀計數(shù)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量，并計算NLR，NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)，以NLR＞2判定為陽性。

1.4 隨訪 患者出院后采用電話及定期復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2019-04-30。所有患者隨訪16～60個月，中位隨訪時間為37個月。隨訪終點為患者死亡或隨訪截止日期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；繪制ROC曲線以評價血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR對NSCLC的診斷價值，計算曲線下面積（AUC），以AUC＜0.70為診斷價值較低，0.70～0.90為診斷價值中等，＞0.90為診斷價值較高；繪制Kaplan-Meier生存曲線以評價不同血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR的NSCLC患者生存狀況，1、3、5年生存率比較采用log-rankχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較 試驗組患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組受試者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較（±s）Table 1 Comparison of serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，and NLR between the two groups

表1 兩組受試者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較（±s）Table 1 Comparison of serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，and NLR between the two groups

注：Cyfra21-1=細(xì)胞角蛋白19片段，HE4=人附睪蛋白4，TPS=組織多肽特異性抗原，NLR=中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值

（μg/L）HE4（pmol/L）TPS（U/L）NLR對照組 100 2.31±0.54 58.59±8.91 39.59±4.17 1.09±0.21試驗組 92 18.94±3.27 287.64±41.85 196.94±56.38 5.84±0.89 t值 10.857 9.587 10.745 8.476 P值 0.001 0.002 0.001 0.004組別 例數(shù) Cyfra21-1

2.2 不同TNM分期NSCLC患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較 不同TNM分期NSCLC患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TNM分期Ⅲ、Ⅳ期患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR高于Ⅰ～Ⅱ期患者，TNM分期Ⅳ期患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR高于Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR診斷NSCLC的AUC分別為0.609〔95%CI（0.708，0.983）〕、0.673〔95%CI（0.549，0.796）〕、0.760〔95%CI（0.649，0.870）〕、0.809〔95%CI（0.795，0.952）〕，四者聯(lián)合診斷NSCLC的AUC為0.876〔95%CI（0.801，0.951）〕，見表3、圖1。

表2 不同TNM分期NSCLC患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，and NLR in NSCLC patients with different TNM stages

表2 不同TNM分期NSCLC患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，and NLR in NSCLC patients with different TNM stages

注：與TNM分期Ⅰ～Ⅱ期比較，aP＜0.05；與TNM分期Ⅲ期比較，bP＜0.05

TNM分期 例數(shù) Cyfra21-1（μg/L） HE4（pmol/L） TPS（U/L） NLRⅠ～Ⅱ期 35 6.49±1.07 143.12±23.56 78.94±19.74 1.03±0.26Ⅲ期 41 16.33±4.13a 276.83±53.78a 188.63±32.71a 4.37±0.75aⅣ期 16 26.71±5.04ab 357.19±58.29ab 264.85±51.29ab 6.59±1.07ab F值 10.138 18.217 20.912 8.375 P值 0.001 ＜0.01 ＜0.01 0.003

表3 血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平，NLR及四者聯(lián)合對NSCLC的診斷價值Table 3 Diagnostic value of serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，NLR and combination of the above four on NSCLC

2.4 Kaplan-Meier生存曲線 Kaplan-Meier生存曲線顯示，Cyfra21-1、HE4、TPS、NLR陽性NSCLC患者1、3、5年生存率分別低于Cyfra21-1、HE4、TPS、NLR陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4、圖2）。

3 討論

目前，NSCLC的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其發(fā)生發(fā)展是一個多基因參與且復(fù)雜的病變過程［6］。肺癌常起病隱匿，大多數(shù)患者確診時已處于晚期，預(yù)后較差。因此，提高肺癌患者早期檢出率對改善患者預(yù)后具有重要意義。血清學(xué)指標(biāo)診斷肺癌具有診斷時間短及對患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但其診斷準(zhǔn)確率及靈敏度較低，在臨床應(yīng)用受限［7-8］。

既往研究表明，正常機(jī)體組織中Cyfra21-1、HE4和TPS均呈低表達(dá)，但三者在腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)［9］，且隨著病情發(fā)展腫瘤細(xì)胞凋亡和自噬增多，進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)胞組分亦增多，因此血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平升高［10-11］。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR高于對照組；TNM分期Ⅲ、Ⅳ期患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR高于Ⅰ～Ⅱ期患者，TNM分期Ⅳ期患者血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR高于Ⅲ期患者，提示血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR隨NSCLC患者TNM分期增加而升高，究其原因主要如下：TNM分期越高則NSCLC惡化程度越高，腫瘤細(xì)胞更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且因腫瘤細(xì)胞常在血液循環(huán)系統(tǒng)完成轉(zhuǎn)移過程，因此TNM分期越高則患者血液循環(huán)中腫瘤細(xì)胞越多，進(jìn)而使血液中Cyfra21-1、HE4、TPS水平升高［12］；腫瘤病灶區(qū)炎性反應(yīng)異常增強(qiáng)，而NLR與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎性反應(yīng)又與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此TNM分期越高則患者NLR越高［13-14］。MIZUGUCHI等［15］研究結(jié)果顯示，肺腺癌患者腫瘤組織中Cyfra21-1、HE4和TPS均呈高表達(dá)，本研究結(jié)果與之相一致。但ZHONG等［16］研究結(jié)果顯示，乳腺癌和卵巢癌患者腫瘤組織中Cyfra21-1和HE4呈低表達(dá)，提示Cyfra21-1和HE4可能存在腫瘤異質(zhì)性。

表4 不同血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR的NSCLC患者1、3、5年生存率比較（%）Table 4 Comparison of 1-，3-，5-year survival rates in NSCLC patients with different serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，and NLR

圖 1 血 清 Cyfra21-1、HE4、TPS水 平，NLR及四者聯(lián)合診斷NSCLC的ROC曲線Figure 1 ROC curve for serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，NLR and combination of the above four in diagnosing NSCLC

圖2 不同血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR的NSCLC患者的Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curve for NSCLC patients with different serum levels of Cyfra21-1，HE4 and TPS，and NLR

NSCLC是一種多基因參與的疾病，且其發(fā)生發(fā)展過程中涉及一系列蛋白分子或基因變化，因此單個蛋白并不能完全解釋NSCLC發(fā)病過程［17］。本研究結(jié)果顯示，血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR診斷NSCLC的AUC分別為0.609、0.673、0.760、0.809，四者聯(lián)合診斷NSCLC的AUC為0.876，提示血清TPS水平、NLR及四者聯(lián)合對NSCLC具有一定診斷價值。本研究結(jié)果還顯示，Cyfra21-1、HE4、TPS、NLR陽性NSCLC患者1、3、5年生存率分別低于Cyfra21-1、HE4、TPS、NLR陰性患者，分析其原因可能如下：絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路是與NSCLC發(fā)病密切相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路之一，而Cyfra21-1、HE4、TPS、NLR能激活細(xì)胞內(nèi)MAPK信號通路，進(jìn)而促使NSCLC發(fā)展［18-20］。因此，血清HE4水平＞70 pmol/L、血清Cyfra21-1水平＞5 μg/L、血清TPS水平＞80 U/L及NLR＞2的NSCLC患者應(yīng)引起臨床重視，并制定有效干預(yù)措施以盡可能改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR隨NSCLC患者TNM分期增加而升高，血清TPS水平、NLR及四者聯(lián)合對NSCLC具有一定診斷價值，且血清Cyfra21-1水平＞5 μg/L、血清HE4水平＞70 pmol/L、血清TPS水平＞80 U/L及NLR＞2的NSCLC患者預(yù)后較差，臨床醫(yī)生應(yīng)對血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR升高的NSCLC患者加以重視及干預(yù)，但目前血清Cyfra21-1、HE4、TPS水平及NLR與NSCLC關(guān)系的具體機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)：杜旭升進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)撰寫論文；李東繁進(jìn)行研究的實施與可行性分析；王冠杰、范亞莉、李娜苗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；柴麗麗、王波進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；李廣順負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；杜旭升、李建英對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。