張茜，張波，朱武

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究觀察了血清脂蛋白a〔Lp（a）〕、生長(zhǎng)分化因子15（GDF-15）、D-二聚體水平在不同神經(jīng)功能缺損程度、梗死面積老年急性腦梗死（ACI）患者中的差異，并在基礎(chǔ)上探討了上述三項(xiàng)指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年ACI的診斷價(jià)值。

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是中老年人常見病和多發(fā)病，且其發(fā)病率、致殘率、病死率均逐年升高［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)ACI住院患者發(fā)病后1、3、12個(gè)月病死率分別為3.30%～5.20%、9.00%～9.60%、11.40～15.40%，發(fā)病后3、12個(gè)月致殘率分別為34.50%～37.10%、33.40%～44.60%［2-3］。腦梗死可極大程度損傷神經(jīng)功能，降低患者自理能力及生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。血清脂蛋白a〔lipoprotein（a），Lp（a）〕是特殊血漿蛋白，與動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病密切相關(guān)［4］；生長(zhǎng)分化因子15（growth differentiation factor-15，GDF-15）是一種應(yīng)激反應(yīng)因子，在炎性損傷、動(dòng)脈粥樣硬化形成中呈高表達(dá)［5］；D-二聚體是反映纖溶系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，與ACI患者腦梗死類型、梗死面積、神經(jīng)功能均有密切關(guān)系［6］。本研究旨在分析老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平變化及其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年10月—2018年10月安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年ACI患者96例為研究組，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）既往無ACI病史，發(fā)病時(shí)間＜2周者；（3）發(fā)病前未服用降脂藥物、抗凝藥物、免疫抑制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重感染者；（2）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；（3）伴有顱內(nèi)腫瘤者；（4）合并嚴(yán)重心臟疾病者；（5）肝、腎功能指標(biāo)高于參考范圍上限值3倍、血肌酐＞265 μmol/L者；（6）合并精神疾病者。選取同期于本院門診體檢正常的老年人80例為對(duì)照組。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分［8］將研究組患者分為輕度神經(jīng)功能缺損26例（NIHSS評(píng)分＜6分）、中度神經(jīng)功能缺損32例（6分≤NIHSS評(píng)分＜13分）、重度神經(jīng)功能缺損38例（NIHSS評(píng)分≥13分）；根據(jù)入院后首次CT/MRI檢查結(jié)果及Adama分型標(biāo)準(zhǔn)［9］將研究組患者分為大面積梗死37例（病灶直徑＞3.00 cm并累及2個(gè)腦解剖部位）、小面積梗死33例（病灶直徑為1.50～3.00 cm）、腔隙性梗死26例（病灶直徑＜1.50 cm）。本研究經(jīng)安康市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵循倫理選取原則，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，診療過程中保證患者隱私和安全。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 收集所有受試者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并癥（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。CI家族史等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 研究組患者于入院后次日清晨、對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)日上午抽取靜脈血5 ml并注入干燥試管，待血液凝固后取上清液，3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm）后分離血清，采用酶法檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（total triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high lipoprotein desity cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low desity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（UA），所用儀器為日立7600型全自動(dòng)生化分析儀。

研究組患者于入院后次日清晨、對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)日上午抽取靜脈血5～10 ml，分別注入枸櫞酸鈉抗凝真空采血管（檢測(cè)D-二聚體、GDF-15）和無抗凝劑真空采血管〔檢測(cè)Lp（a）〕，3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm）后分離血清，置于-70 ℃ DW-86L386型超低溫冰箱（青島海爾醫(yī)用低溫科技有限公司生產(chǎn)）中保存，24～48 h后進(jìn)行檢測(cè)。所用儀器為法國(guó)STAGO血凝儀及其配套試劑，采用免疫比濁法檢測(cè)血清D-二聚體水平；所用儀器為日立7600生化儀，采用免疫比濁法檢測(cè)血清Lp（a）水平；所用儀器為Elx800酶標(biāo)儀（美國(guó)BioTek公司生產(chǎn)），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清GDF-15水平，試劑盒均購自深圳邁瑞生物醫(yī)療公司。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，且均嚴(yán)格按照檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序文件進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）法進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，levene法進(jìn)行方差齊檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。繪制ROC曲線評(píng)價(jià)血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平及三者聯(lián)合對(duì)老年ACI的診斷價(jià)值，以曲線下面積（area under the curve，AUC）為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，AUC為0.50～0.69為診斷價(jià)值較低，0.70～0.90為診斷價(jià)值中等，＞0.90為診斷價(jià)值較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組受試者性別、年齡、BMI、高脂血癥發(fā)生率、ACI家族史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；研究組患者高血壓、糖尿病、冠心病發(fā)生率及血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Lp（a）水平與老年ACI患者血清GDF-15、D-二聚體水平呈正相關(guān)（r值分別為0.552、0.649，P＜0.05），血清GDF-15水平與老年ACI患者血清D-二聚體水平呈正相關(guān)（r=0.543，P＜0.05，見圖1）。

2.3 不同神經(jīng)功能缺損程度老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平比較 不同神經(jīng)功能缺損程度老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中、重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平高于輕度神經(jīng)功能缺損患者，重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平高于中度神經(jīng)功能缺損患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同神經(jīng)功能缺損程度老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平比較Table 2 Comparison of serum levels of Lp（a），GDF-15 and D-dimer in elderly ACI patients with different degrees of neurological impairment

2.4 不同梗死面積老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平比較 不同梗死面積老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大面積梗死、小面積梗死老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平高于腔隙性梗死患者，大面積梗死老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平高于小面積梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組受試者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between the two groups

圖1 老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平間相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plots for correlations of each two of serum levels of Lp（a），GDF-15 and D-dimer in elderly patients with ACI

表3 不同梗死面積老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平比較Table 3 Comparison of serum levels of Lp（a），GDF-15 and D-dimer in elderly ACI patients with different infarction areas

2.5 ROC曲線 繪制ROC曲線顯示，血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平及三者聯(lián)合診斷老年ACI的曲線下面積（AUC）分別為0.867〔95%CI（0.805，0.929）〕、0.799〔95%CI（0.729，0.870）〕、0.901〔95%CI（0.852，0.951）〕、0.931〔95%CI（0.887，0.975）〕，見表4、圖 2～3。

表4 血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平及其聯(lián)合對(duì)老年ACI的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of serum levels of Lp（a），GDF-15 and D-dimer，and their combination in diagnosing ACI in the aged

圖3 血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體聯(lián)合診斷老年ACI的ROC曲線Figure 3 ROC curve for combination of serum levels of Lp（a），GDF-15 and D-dimer in diagnosing ACI in the aged

3 討論

ACI指腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性損傷或壞死，并引起一系列局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，經(jīng)治療多數(shù)患者遺留言語不清、偏癱等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。動(dòng)脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)、炎性反應(yīng)等均與ACI有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是ACI的病理基礎(chǔ)，Lp（a）具有促動(dòng)脈粥樣硬化作用。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血清Lp（a）水平高于對(duì)照組，說明Lp（a）可能參與ACI發(fā)病過程。有研究表明，Lp（a）通過氧化修飾、與清除細(xì)胞受體結(jié)合、膽固醇沉積形成泡沫細(xì)胞而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程和血栓形成［10-11］，且高水平Lp（a）是ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。本研究結(jié)果顯示，中、重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清Lp（a）水平高于輕度神經(jīng)功能缺損患者，重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清Lp（a）水平高于中度神經(jīng)功能缺損患者；大面積梗死、小面積梗死老年ACI患者血清Lp（a）水平高于腔隙性梗死患者，大面積梗死老年ACI患者血清Lp（a）水平高于小面積梗死患者，提示血清Lp（a）水平與老年ACI患者神經(jīng)功能缺損程度及梗死面積有關(guān)。華鍵等［11］研究指出，高水平Lp（a）是導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化型ACI早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素（OR=0.997，P=0.006）。一項(xiàng)納入203例ACI患者的臨床研究顯示，Lp（a）水平與ACI患者NIHSS評(píng)分和梗死體積呈正相關(guān)，高水平Lp（a）患者復(fù)發(fā)性腦卒中發(fā)病率明顯增高，其預(yù)測(cè)ACI復(fù)發(fā)的AUC為0.872〔95%CI（0.816，0.927）〕［13］。王立秋等［14］研究結(jié)果顯示，Lp（a）是診斷ACI的敏感性指標(biāo)，其靈敏度為95.60%，特異度為60.70%。本研究ROC曲線顯示，血清Lp（a）水平診斷老年ACI的AUC為0.867，靈敏度為95.83%，特異度為85.00%，與上述研究結(jié)果相似，提示血清Lp（a）可用于早期、篩查診斷ACI。

GDF-15是一種應(yīng)激反應(yīng)蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β超家族成員之一，具有抑制炎性反應(yīng)作用。既往研究表明，GDF-15是心臟保護(hù)細(xì)胞因子，并廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征、心力衰竭等心血管疾病診斷與篩查、預(yù)后預(yù)測(cè)和臨床治療指導(dǎo)等［15］。但GDF-15在ACI中的作用機(jī)制和生物學(xué)效應(yīng)尚未闡明。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血清GDF-15水平高于對(duì)照組，說明GDF-15參與ACI發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，小鼠大腦中動(dòng)脈閉塞3～24 h后GDF-15 mRNA表達(dá)明顯上調(diào)，且在梗死部位發(fā)現(xiàn)大量GDF-15，而未梗死部位未檢測(cè)到GDF-15［16］。GDF-15參與ACI發(fā)病機(jī)制可能為GDF-15反饋性抑制巨噬細(xì)胞激活，進(jìn)而抑制炎性遞質(zhì)的大量釋放，減輕炎性反應(yīng)，阻止腦細(xì)胞凋亡和壞死，在ACI患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定形成過程中發(fā)揮著重要作用。劉希奇［17］通過檢測(cè)85例缺血性腦卒中患者血清GDF-15水平并與健康志愿者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者血清GDF-15水平明顯升高，其水平與超敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，提示GDF-15通過調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)參與ACI的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，中、重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清GDF-15水平高于輕度神經(jīng)功能缺損患者，重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清GDF-15水平高于中度神經(jīng)功能缺損患者；大面積梗死、小面積梗死老年ACI患者血清GDF-15水平高于腔隙性梗死患者，大面積梗死老年ACI患者血清GDF-15水平高于小面積梗死患者，提示GDF-15與老年ACI患者神經(jīng)功能缺損程度和梗死面積有關(guān)。YIN 等［18］研究表明，GDF-15是ACI患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，高水平GDF-15會(huì)使ACI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1.26倍。本研究結(jié)果顯示，GDF-15診斷老年ACI的AUC為0.799，靈敏度和特異度均＞75.00%，提示GDF-15可作為早期篩查、診斷老年ACI的生物學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，血清GDF-15水平與老年ACI患者血清Lp（a）、D-二聚體水平呈正相關(guān)，提示GDF-15可能參與ACI患者血栓形成過程，但具體機(jī)制尚不清楚。

凝血和纖溶是血栓性疾病的主要病理過程，D-二聚體是血漿纖維蛋白原交聯(lián)產(chǎn)物，是機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解的特異性標(biāo)志物，可有效反映纖維蛋白溶解程度［19］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血清D-二聚體水平高于對(duì)照組，說明血液高凝狀態(tài)是促使ACI發(fā)病的機(jī)制之一；分析其原因可能是正常人生理狀態(tài)下凝血和纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，ACI發(fā)生時(shí)腦細(xì)胞受損嚴(yán)重，凝血因子大量釋放并迅速激活體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙和纖溶系統(tǒng)紊亂，使纖溶酶和D-二聚體水平迅速升高，高水平D-二聚體又可促使動(dòng)脈血栓和繼發(fā)性纖溶發(fā)生，進(jìn)而加速ACI進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，中、重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清D-二聚體水平高于輕度神經(jīng)功能缺損患者，重度神經(jīng)功能缺損老年ACI患者血清D-二聚體水平高于中度神經(jīng)功能缺損患者；大面積梗死、小面積梗死老年ACI患者血清D-二聚體水平高于腔隙性梗死患者，大面積梗死老年ACI患者血清D-二聚體水平高于小面積梗死患者，表明老年ACI患者血清D-二聚體水平隨著神經(jīng)功能缺損程度加重及梗死面積增大而升高。孫曉燕等［20］通過研究不同梗死部位ACI患者血清D-二聚體水平差異發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于腦干和大腦皮質(zhì)的大血管病變患者血清D-二聚體水平高于發(fā)生于小腦和基底核區(qū)的小血管病變患者，且血清D-二聚體水平與ACI患者NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與之相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清Lp（a）水平與老年ACI患者血清D-二聚體水平呈正相關(guān)；ROC曲線顯示，血清D-二聚體水平診斷老年ACI的AUC為0.901，靈敏度和特異度分別為92.71%、88.75%，提示Lp（a）與D-二聚體在老年ACI發(fā)生、發(fā)展過程中可能存在協(xié)同作用，且D-二聚體可作為診斷ACI的有效生物學(xué)標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體聯(lián)合診斷老年ACI的AUC為0.931，靈敏度和特異度分別為97.92%、95.00%，提示血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年ACI的診斷價(jià)值更高，更有助于為臨床診療提供準(zhǔn)確、客觀的依據(jù)。

綜上所述，老年ACI患者血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平升高，且與老年ACI患者神經(jīng)功能缺損程度及梗死面積有關(guān)；三者對(duì)老年ACI有一定診斷價(jià)值，且三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年ACI的診斷價(jià)值較高，可作為早期診斷老年ACI的生物學(xué)標(biāo)志物；但本研究隨訪時(shí)間較短，血清Lp（a）、GDF-15、D-二聚體水平與老年ACI患者預(yù)后的關(guān)系尚待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張茜進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張波進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；朱武進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。