董月，孟超，汪海婭，方寧遠(yuǎn)

近年來隨著我國老齡化社會(huì)進(jìn)程不斷加劇，老年人健康問題越來越受到臨床關(guān)注。直立性低血壓（OH）作為糖尿病、高血壓等慢性病的并發(fā)癥，在老年人中較為常見［1］，其可增加患者摔倒、缺血性腦卒中、動(dòng)脈硬化及左心室肥厚等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2-6］，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。國外研究表明，OH患病率為9%～34%［7］，其中合并糖尿病者占28%［8］、高血壓者占32%［9］、帕金森病者占40%［10］；曾秀梅等［11］通過對(duì)897例社區(qū)老年人進(jìn)行健康體檢發(fā)現(xiàn)，OH患病率約為26.5%。本研究旨在分析老年人OH患病情況及其與靶器官損傷的相關(guān)性，為制定疾病早期預(yù)防方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）患者意識(shí)清楚，基本生命體征平穩(wěn)，可自行站立，能進(jìn)行簡單交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心功能不全、重度心血管瓣膜病變、惡性心律失常者；（2）繼發(fā)性高血壓者；（3）伴有重癥感染者；（4）長期臥床者；（5）合并中重度心力衰竭及各種慢性病急性期者。

1.2 一般資料 選取2016年8月—2017年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科病房住院及體檢中心體檢的老年人245例，其中OH患者65例（OH組）、非OH患者180例（非OH組）。兩組患者男性比例、年齡、吸煙率、酗酒率、運(yùn)動(dòng)者所占比例、腹圍、體質(zhì)指數(shù)、合并癥及藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、酗酒情況、運(yùn)動(dòng)情況、腹圍、體質(zhì)指數(shù)、合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病、帕金森病及慢性腎臟?。┘八幬锸褂们闆r〔包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、α1-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、硝酸類藥物、抗帕金森病藥及三環(huán)類抗抑郁藥〕。吸煙：連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上；酗酒：飲酒經(jīng)常超出適量飲酒或一般社交性飲酒的標(biāo)準(zhǔn)，即一次性引用5瓶或以上啤酒或血液中酒精含量≥0.08%；運(yùn)動(dòng)：最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，即每次持續(xù)30 min及以上，≥5次/周。體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）=體質(zhì)量/身高2。

1.3.2 血壓 兩組患者平臥位10 min后經(jīng)右上臂肱動(dòng)脈測量血壓、心率，所用儀器為OMRON HEM-7124血壓儀，重復(fù)測量2次取平均值，即為臥位血壓與心率?；颊唠p腳著地，轉(zhuǎn)站立位后測量1、2、3 min血壓、心率并取平均值，即為立位血壓與心率。如平臥位轉(zhuǎn)站立位3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓下降≥10 mm Hg即為OH。比較不同高血壓分級(jí)患者OH發(fā)生率。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采用DF-263全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者血脂指標(biāo)〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及腎功能指標(biāo)〔包括血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素C（Cys C）及腎小球?yàn)V過率（GFR）、尿微量白蛋白（UALB）〕。根據(jù)Cockcroft-Gault方程計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），并經(jīng)體表面積（BSA）校正轉(zhuǎn)換為GFR。GFR=Ccr×0.84×1.73/BSA。Ccr（男性）=〔（140- 年齡）×體質(zhì)量〕×88.4/（72×血清Cr），Ccr（女性）=0.85× 男 性 Ccr。BSA=0.012 8× 體 質(zhì) 量（kg）+0.000 061×身高（m）-0.152 9。

1.3.4 缺血性腦卒中發(fā)生情況 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)或MAGNETOM Spectra 3.0T MRI機(jī)檢測兩組患者缺血性腦卒中發(fā)生情況，包括腦梗死、腔隙性腦梗死及腦血栓形成。

1.3.5 頸動(dòng)脈硬化指標(biāo) 采用SIEMENS ACUSON S2000型彩色多普勒超聲儀測量兩組患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）并取平均值。

1.3.6 左心結(jié)構(gòu)指標(biāo) 采用Philips ie33智能彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者左心房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），連續(xù)描記3個(gè)平行心動(dòng)周期并取平均值，根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量 指 數(shù)（LVMI），LVMI={1.04×〔（LVPWT+IVST+LVEDD）3-LVEDD3〕-13.6}/BSA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以（雙側(cè)）P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位改變前后血壓、心率比較 本組患者OH發(fā)生率為26.5%（65/245）。兩組患者臥位脈壓、臥位心率及立位心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OH組患者臥位收縮壓、臥位舒張壓高于非OH組，立位收縮壓、立位舒張壓及立位脈壓低于非OH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。OH組患者改變體位前后收縮壓、舒張壓、脈壓波動(dòng)幅度均大于非OH組，見圖1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、HbA1c、BUN、Cr、GFR及UALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OH組患者Cys C高于非OH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者缺血性腦卒中發(fā)生率、頸動(dòng)脈硬化指標(biāo)及左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 兩組患者缺血性腦卒中發(fā)生率、頸總動(dòng)脈IMT、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT、LAD、IVST、LVPWT、LVEDD及LVMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 不同高血壓分級(jí)患者OH發(fā)生率比較 本文166例高血壓患者中1級(jí)高血壓69例，OH發(fā)生率為14.5%（10/69）；2級(jí)高血壓50例，OH發(fā)生率為24.0%（12/50）；3級(jí)高血壓47例，OH發(fā)生率為48.9%（23/47）。不同高血壓分級(jí)患者OH發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.771，P＜0.01）；1、2級(jí)高血壓患者OH發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但3級(jí)高血壓患者OH發(fā)生率高于1、2級(jí)高血壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 兩組患者體位改變前后血壓、心率變化情況Figure 1 Changes of blood pressure and heart rate in the two groups before and after postural changes

3 討論

本組患者OH發(fā)生率為26.5%，提示老年人OH發(fā)生率較高，而OH又可增加患者暈倒、暈厥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此老年OH患者應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究結(jié)果顯示，OH組患者臥位收縮壓、臥位舒張壓高于非OH組，提示高水平靜息血壓可增加OH發(fā)生率，與既往大型研究結(jié)果相一致［12-14］。

表2 兩組患者體位改變前后血壓、心率比較（±ss）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between the two groups before and after postural changes

表2 兩組患者體位改變前后血壓、心率比較（±ss）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between the two groups before and after postural changes

（mm Hg）臥位舒張壓（mm Hg）臥位脈壓（mm Hg）臥位心率（次/min）立位收縮壓（mm Hg）立位舒張壓（mm Hg）立位脈壓（mm Hg）立位心率（次/min）OH 組 65 146±17 76±12 69±15 77±12 128±19 68±13 60±13 81±11非 OH 組 180 140±19 69±12 70±15 75±12 143±18 72±11 71±15 78±12 t值 2.058 3.989 0.536 1.230 5.919 2.805 5.239 1.848 P值 0.041 ＜0.01 0.593 0.220 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.066組別 例數(shù) 臥位收縮壓

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)BG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，Cys C=胱抑素C，GFR=腎小球?yàn)V過率，UALB=尿微量白蛋白

UALB（mg/L）OH 組 65 4.20±1.13 1.33±0.62 1.34±0.45 2.23±0.97 5.69±1.24 6.24±1.22 7.92±10.41 91.61±27.78 1.34±0.42 54.16±19.37 89.20±166.86非OH組 180 4.44±1.04 1.45±0.79 1.33±0.43 2.41±0.87 5.97±1.74 6.25±1.58 6.84±2.26 85.01±26.97 1.22±0.43 59.14±23.87 57.31±120.17 t值 -1.548 -1.196 0.120 -1.370 -1.189 -0.071 1.317 1.904 2.049 0.702 0.946 P值 0.123 0.233 0.905 0.172 0.236 0.943 0.189 0.095 0.042 0.407 0.378組別 例數(shù) TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FBG（mmol/L）HbA1c（%）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）Cys C（mg/L）GFR〔ml?min-1?（1.73 m2）-1〕

表4 兩組患者缺血性腦卒中發(fā)生率、頸動(dòng)脈硬化指標(biāo)及左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of incidence of ischemic stroke，indicators of carotid atherosclerosis and left ventricular structure between the two groups

腎功能主要包括腎小球?yàn)V過功能及腎小管重吸收、分泌功能。Cr和BUN可通過腎小球?yàn)V過進(jìn)入尿液并排出體外，因此二者是評(píng)價(jià)腎臟濾過功能的常用指標(biāo)。但BUN易受外源性因素（尤其是蛋白質(zhì)攝入量）影響，且其在腎小管可被動(dòng)重吸收，因此不適合用于評(píng)價(jià)內(nèi)源性腎小球?yàn)V過功能。血Cr僅在GFR下降1/3～1/2時(shí)才有明顯改變，此外其還受性別、肌肉等因素影響，同樣不適合評(píng)估早期腎功能損傷。目前，臨床常采用GFR及UALB綜合評(píng)估早期腎功能損傷程度［15-16］。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C簡稱Cys C，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，廣泛存在于組織的有核細(xì)胞和體液中。Cys C基因?qū)儆凇肮芗一颉保瑤缀跄茉谒杏泻思?xì)胞中表達(dá)，無組織學(xué)特異性，因此其水平相對(duì)穩(wěn)定。Cys C可經(jīng)腎小球自由濾過并在近曲小管被重吸收、降解，且腎臟是其唯一濾過和代謝的途徑，因此其水平主要由腎小球?yàn)V過功能決定；此外，其不易受膽紅素、血脂指標(biāo)、溶血、年齡、性別、肌肉量、多數(shù)藥物及炎癥影響，能更早、更靈敏地提示早期腎功能損傷［17-19］。本研究結(jié)果顯示，OH組患者Cys C水平高于非OH組，提示OH與早期腎功能損傷有關(guān)，分析原因可能與OH患者收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性、夜間舒張壓升高有關(guān)［20-22］。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，OH組患者GFR下降更快，更早發(fā)展為慢性腎臟?。?3］。樊曉寒等［24］通過分析4 711例患者發(fā)現(xiàn)，OH組患者GFR明顯下降。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者GFR間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述研究結(jié)果不一致，具體原因有待進(jìn)一步分析。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者缺血性腦卒中發(fā)生率、頸總動(dòng)脈IMT、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT、LAD、IVST、LVPWT、LVEDD及LVMI間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示OH與缺血性腦卒中、頸動(dòng)脈硬化、左心室肥厚無關(guān)，分析原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，3級(jí)高血壓患者OH發(fā)生率高于1、2級(jí)高血壓，提示高血壓嚴(yán)重程度會(huì)影響OH的發(fā)生；此外，3級(jí)高血壓患者常合并糖尿病、冠心病、帕金森病等慢性病，而這些疾病與藥物治療均會(huì)增加OH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年人是高血壓的主要發(fā)病人群，因此積極控制老年人血壓不僅能預(yù)防高血壓對(duì)心腦血管的損傷，還能降低OH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年人OH發(fā)生率為26.5%，而OH與臥位血壓升高、高血壓分級(jí)及早期腎功能損傷有關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：汪海婭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；方寧遠(yuǎn)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；董月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫論文；董月、孟超進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。