張翠，汪漢，，葉滔，成聯(lián)超，王燕鳳，童蘭，符金娟，蔡琳，

本研究意義：

膽囊結(jié)石與冠心病有許多共同的危險(xiǎn)因素，且二者癥狀相似易混淆。目前研究表明，冠狀動(dòng)脈多支病變及膽囊結(jié)石均可增加冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但目前膽囊結(jié)石與冠狀動(dòng)脈多支病變是否有關(guān)及其機(jī)制尚未明確。本研究首次探討了膽囊結(jié)石與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠狀動(dòng)脈多支病變的關(guān)系，為明確膽囊結(jié)石與冠狀動(dòng)脈多支病變關(guān)系提供一定文獻(xiàn)支持。

自1954年P(guān)ATTERSON［1］首次研究膽囊結(jié)石與心血管疾?。–VD）的關(guān)系以來(lái)，有關(guān)二者關(guān)系的研究報(bào)道越來(lái)越多。有薈萃分析結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石可增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素［2］。代謝綜合征與CHD密切相關(guān)［3］，而膽囊結(jié)石是代謝綜合征的膽管表現(xiàn)。JIANG等［4］研究表明，膽囊結(jié)石與冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。急性心肌梗死（AMI）尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病死率較高［5］，且其影響因素包括冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如病變支數(shù)、狹窄程度、狹窄部位）、年齡、總?cè)毖獣r(shí)間及治療策略等［6-7］。AMI合并冠狀動(dòng)脈多支病變較常見(jiàn)，該類(lèi)患者再發(fā)心肌梗死及心絞痛的概率較高，預(yù)后較差［8］。既往研究表明，糖尿病、血脂異常等CVD危險(xiǎn)因素更易引發(fā)多支血管病變，而膽囊結(jié)石與冠心病均易合并糖脂代謝紊亂［9］。本研究旨在探討膽囊結(jié)石與STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年6月—2018年6月在西南交通大學(xué)附屬成都市第三人民醫(yī)院行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的STEMI患者274例，均符合《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并排除嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤及院內(nèi)死亡患者。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)將所有患者分為A組（多支病變患者，n=90）和B組（單支+雙支病變患者，n=184）。本研究經(jīng)西南交通大學(xué)附屬成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)課題組制定的《STEMI患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)》收集所有患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，其中一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓（包括收縮壓和舒張壓）、吸煙史、飲酒史、冠心病病史及高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、膽囊結(jié)石發(fā)生情況。吸煙史包括活動(dòng)性吸煙和戒煙，活動(dòng)性吸煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上且調(diào)查前30 d內(nèi)吸煙者；戒煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上且調(diào)查前30 d不再吸煙者［10］。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括空腹血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、心肌肌鈣蛋白（cTn）、腦鈉肽（BNP）、血肌酐（Scr）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），其中空腹血糖采用葡糖糖氧化酶法進(jìn)行檢測(cè)，TC、TG采用酶比色法進(jìn)行檢測(cè)，HDL-C和LDL-C采用直接酶法進(jìn)行檢測(cè)，cTn、BNP采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，Scr采用酶法進(jìn)行檢測(cè)，CK、ALT、AST采用動(dòng)力學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示，前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈中任意1支血管狹窄率≥50%定義為單支病變；兩支血管或左主干狹窄率≥50%定義為雙支病變；3支及以上主支冠狀動(dòng)脈狹窄率≥50%定義為多支病變。膽囊結(jié)石定義為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石［11］或電子病歷記錄有膽囊結(jié)石病史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由一名心內(nèi)科研究生負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)，由一名心內(nèi)科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)核對(duì)數(shù)據(jù)。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者男性比例、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、冠心病病史、高膽固醇血癥發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、空腹血糖、TG、HDL-C、cTn、BNP、Scr、CK、ALT及AST比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、膽囊結(jié)石發(fā)生率、TC及LDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of multi-vessel lesions of coronary artery in patients with STEMI

2.2 多因素Logistic回歸分析 將冠狀動(dòng)脈多支病變（賦值：否=0，是=1）作為因變量，將年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、膽囊結(jié)石（賦值：無(wú)=0，有=1）、TC（賦值：實(shí)測(cè)值）及LDL-C（賦值：實(shí)測(cè)值）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石是STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of multi-vessel lesions of coronary artery in patients with STEMI

3 討論

HORIZONS-AMI試驗(yàn)［12］結(jié)果顯示，STEMI患者三支病變者所占比例為30.4%；RIOUFOL等［8］進(jìn)行的大樣本量研究結(jié)果顯示，AMI患者中多支病變者占1/3。而本組患者冠狀動(dòng)脈多支病變者所占比例為32.8%。

年齡是CVD的最主要危險(xiǎn)因素［13］。老年人動(dòng)脈硬化較常見(jiàn)，而動(dòng)脈硬化與冠心病及其嚴(yán)重程度（包括病變支數(shù)及病變程度）有關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，A組患者年齡大于對(duì)照組，與RICO研究［8］結(jié)果相一致。血脂異常是CVD的重要危險(xiǎn)因素，可參與冠心病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，TC尤其是LDL-C與冠心病密切相關(guān)，且隨著年齡增長(zhǎng)冠心病患者TC、LDL-C有所下降［15］。本研究結(jié)果顯示，A組患者TC、LDL-C低于B組，分析原因可能與伴有冠狀動(dòng)脈多支病變的STEMI患者年齡普遍較大有關(guān)，ZHONG等［16］研究發(fā)現(xiàn)AMI患者亦有類(lèi)似情況。

膽囊結(jié)石與冠心病有許多共同危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗、糖尿病及代謝綜合征等，而膽囊結(jié)石與冠心病密切相關(guān)的潛在機(jī)制可能與代謝異常、腸道菌群失調(diào)及炎性反應(yīng)等有關(guān)［2，17］，具體機(jī)制可能如下：（1）膽囊結(jié)石患者TC分泌增多、膽汁酸分泌減少，而TC是大多數(shù)膽囊結(jié)石和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分［2］，膽道TC飽和及膽汁酸分泌減少可導(dǎo)致HDL-C水平降低，進(jìn)而阻止TC在膽汁中溶解，促進(jìn)結(jié)石形成［18］。既往研究表明，膽囊結(jié)石患者HDL-C水平較低，而低水平HDL-C又與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［19］。（2）膽汁酸分泌異常可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群失調(diào)又可影響機(jī)體代謝，增加肥胖和CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，大量腸道菌群產(chǎn)生的代謝性?xún)?nèi)毒素還可引起炎性反應(yīng)［2，17，20］。（3）膽囊結(jié)石患者膽囊黏膜處于高度氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)狀態(tài)，而動(dòng)脈粥樣硬化的特征即氧化應(yīng)激引起的炎性反應(yīng)［21］。LIU等［22］研究發(fā)現(xiàn)，白介素與膽囊結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)（P＜0.05），炎性反應(yīng)可引起蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂。白介素6是炎性反應(yīng)過(guò)程的關(guān)鍵遞質(zhì)；白介素1β可通過(guò)血管壁內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞的趨化作用而特異性地調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化形成，并在激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用［23-25］。JIANG等［4］研究結(jié)果顯示，冠心病患者膽囊結(jié)石患病率高于對(duì)照者。Framingham心臟研究［25］結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石病史可增加男性冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.75）。本研究首次探討了膽囊結(jié)石與STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變的關(guān)系，結(jié)果顯示，A組患者膽囊結(jié)石發(fā)生率高于B組，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石是STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變的危險(xiǎn)因素，具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，膽囊結(jié)石是STEMI患者冠狀動(dòng)脈多支病變的影響因素。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張翠、汪漢進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；蔡琳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；成聯(lián)超、王燕鳳、童蘭進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；汪漢、葉滔進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)粡埓湄?fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；葉滔、符金娟進(jìn)行論文的修訂；汪漢、蔡琳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。