劉超，唐潔，孟凡鵬，張梅

近年來隨著再灌注治療和藥物治療水平提高，急性心肌梗死（AMI）患者病死率有所下降［1］，但心力衰竭仍是AMI患者的主要并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）約占心力衰竭患者總數(shù)的50%［2］，高齡、冠心病病史、心肌梗死面積大、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多、再灌注率低等是AMI后心力衰竭的危險(xiǎn)因素［3-4］，但AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后HFpEF的影響因素尚不清楚。本研究為回顧性研究，旨在分析首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響因素，為AMI患者HFpEF的精準(zhǔn)預(yù)防方案制定提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重炎性疾病者；（2）合并心臟瓣膜病、先天性心臟病及心包疾病者；（3）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（4）合并惡性腫瘤者。

1.2 研究對(duì)象 選取2013年1月—2019年1月在武警特色醫(yī)學(xué)中心行PCI的首發(fā)AMI患者426例，均符合《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。根據(jù)心力衰竭發(fā)生情況將所有患者分為A組（HFpEF患者，n=85）和B組（射血分?jǐn)?shù)保留的非心力衰竭患者，n=320）。本研究經(jīng)武警特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［6］中的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型心力衰竭癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖檢查顯示LVEF≥50%，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高，或其他舒張功能障礙證據(jù)（如超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示收縮功能降低、結(jié)構(gòu)改變）。

1.4 觀察指標(biāo) 查閱所有患者病歷資料并記錄其一般資料、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、入院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果、冠狀動(dòng)脈造影情況、預(yù)后及住院時(shí)間。

1.4.1 一般資料 一般資料包括年齡、性別、既往史（包括高血壓、高脂血癥、糖尿病及卒中）、吸煙情況、心率及血壓（包括收縮壓和舒張壓）。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查結(jié)果〔包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、紅細(xì)胞比容（HCT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）〕、肝功能指標(biāo)〔包括總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總蛋白、清蛋白〕、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（FBG）、血脂指標(biāo)〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）〕及心肌損傷標(biāo)志物〔包括NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）峰值〕。

1.4.3 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果包括左心房直徑（LAD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

1.4.4 冠狀動(dòng)脈造影情況 冠狀動(dòng)脈造影情況包括缺血再灌注時(shí)間、病變血管支數(shù)、梗死相關(guān)動(dòng)脈數(shù)量、梗死相關(guān)動(dòng)脈及PCI后TIMI血流分級(jí)。

1.4.5 預(yù)后 預(yù)后主要包括嚴(yán)重不良心血管事件及住院期間死亡情況，其中嚴(yán)重不良心血管事件包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏、突發(fā)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)及惡性室性心律失常/心室顫動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析，并繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數(shù)對(duì)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡，男性比例，有高脂血癥病史、糖尿病病史、卒中病史者所占比例，吸煙率，心率及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者有高血壓病史者所占比例高于B組，舒張壓低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組患者入院時(shí)Hb、RDW、HCT、PDW、PLT、 清 蛋 白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB及 脂 蛋 白（a） 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者入院時(shí)WBC、NEUT、TBiL、ALT、AST、總蛋白、hs-CRP、FBG、NT-proBNP、CK-MB峰值及cTnI峰值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 A組患者入院時(shí)LAD、LVESD、LVEDD大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者入院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s，mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results between the two groups at admission

表3 兩組患者入院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s，mm）Table 3 Comparison of echocardiography examination results between the two groups at admission

注：LAD=左心房直徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

組別 例數(shù) LAD LVESD LVEDD A 組 85 38.70±5.29 35.65±6.42 51.42±5.25 B 組 320 37.18±4.70 34.20±4.67 49.87±4.61 t值 2.580 2.337 2.647 P值 0.010 0.020 0.008

2.4 冠狀動(dòng)脈造影情況 兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈數(shù)量、LM梗死者所占比例、LCX梗死者所占比例及PCI后TIMI血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者缺血再灌注時(shí)間、病變血管支數(shù)及LAD、RCA梗死者所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups at admission

表4 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影情況比較Table 4 Comparison of coronary angiography examination results between the two groups

2.5 預(yù)后及住院時(shí)間 兩組患者嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏發(fā)生率、惡性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)發(fā)生率、住院期間病死率及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者突發(fā)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者預(yù)后及住院時(shí)間比較Table 5 Comparison of prognosis and hospital stays between the two groups

2.6 首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響因素分析 將表1～4中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量（高血壓病史賦值：無=0，有=1；梗死相關(guān)動(dòng)脈賦值：LM=1，LAD=2，LCX=3，RCA=4；連續(xù)變量賦值均為實(shí)測(cè)值），將HFpEF作為因變量（賦值：無=0，有=1）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病史、WBC、NEUT、TBiL、AST、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI峰值、LAD、LVESD、LVEDD及病變血管支數(shù)是首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響因素（P＜0.05，見表6）。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數(shù)是首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表7）。

表6 首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 6 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of HFpEF after PCI in patients with initial AMI

表7 首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of HFpEF after PCI in patients with initial AMI

2.5 ROC曲線 ROC曲線顯示，hs-CRP預(yù)測(cè)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的曲線下面積（AUC）為0.705〔95%CI（0.630，0.779）〕，最佳截?cái)嘀禐?.17 mg/L，靈敏度為0.652，特異度為0.621；NT-proBNP預(yù)測(cè)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的AUC為0.959〔95%CI（0.934，0.983）〕，最佳截?cái)嘀禐?74.6 ng/L，靈敏度為0.894，特異度為0.923；病變血管支數(shù)預(yù)測(cè)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的AUC為0.589〔95%CI（0.506，0.673）〕，最佳截?cái)嘀禐?支，靈敏度為0.518，特異度為0.609，見圖1。

3 討論

近年來HFpEF患病率持續(xù)升高并逐漸受到臨床重視，但其臨床治療仍存在許多挑戰(zhàn)，尤其是AMI后HFpEF［7］。AMI后HFpEF是一個(gè)復(fù)雜的過程：一方面與缺血和壞死的心肌直接導(dǎo)致心臟收縮和/或舒張功能障礙有關(guān)［8］；另一方面，部分存活心肌細(xì)胞周圍出現(xiàn)心肌頓抑或心肌冬眠狀態(tài)，可能造成短暫收縮和/或舒張功能障礙［9］。由于心室舒張過程是高耗氧、高耗能過程，因此AMI后HFpEF影響因素眾多。

本研究結(jié)果顯示，A組患者突發(fā)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)發(fā)生率高于B組，提示PCI后發(fā)生HFpEF的首發(fā)AMI患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果還顯示，hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數(shù)是首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的獨(dú)立影響因素，其中NT-proBNP對(duì)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。NT-proBNP主要于心室壁應(yīng)激、不良血流動(dòng)力學(xué)改變和血管功能障礙時(shí)由心室分泌。既往研究表明，NT-proBNP可作為心肌梗死、心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［10］。C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高可損傷心肌內(nèi)皮細(xì)胞并刺激細(xì)胞因子產(chǎn)生［11］，因此臨床常根據(jù)CRP水平判斷AMI患者心肌缺血損傷、壞死程度和心室重構(gòu)；此外，其還可作為AMI或心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［12］，而hs-CRP較CRP更靈敏。冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)可直接反映動(dòng)脈粥樣硬化程度，與心臟微循環(huán)密切相關(guān)，因此病變血管支數(shù)可反映心肌缺血、心室重構(gòu)情況。

圖1 hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數(shù)預(yù)測(cè)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的ROC曲線Figure 1 ROC curve for hs-CRP，NT-proBNP and number of stenosed vessels in predicting HFpEF after PCI in patients with initial AMI

本研究單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓病 史、WBC、NEUT、TBiL、AST、cTnI峰 值、LAD、LVESD及LVEDD可能是首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響因素。高血壓病史、WBC及NEUT被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化患者心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)［13-14］。膽紅素、AST水平易受到肝臟疾病影響，因此二者較心肌損傷標(biāo)志物（如CK-MB、cTnI）特異度低［15］。CK-MB和cTnI水平升高提示心肌壞死，可較好地反映心肌梗死范圍，也是心肌梗死的危險(xiǎn)因素，常用于預(yù)測(cè)AMI和心力衰竭患者預(yù)后［16］；此外，二者還對(duì)AMI患者診斷、危險(xiǎn)分層及治療具有較高的指導(dǎo)價(jià)值［17］。LAD、LVESD及LVEDD可輔助診斷和評(píng)估左心室舒縮功能障礙。

綜上所述，PCI后發(fā)生HFpEF的首發(fā)AMI患者預(yù)后較差，其中hs-CRP、NT-proBNP及病變血管支數(shù)是首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響因素，且NT-proBNP對(duì)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，有助于臨床醫(yī)生評(píng)估首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但本研究具有一定局限性：（1）本研究為回顧性、單中心研究，因此樣本量相對(duì)不足；（2）本研究未將冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度評(píng)分作為觀察指標(biāo)，尚不能明確其對(duì)首發(fā)AMI患者PCI后HFpEF的影響。

作者貢獻(xiàn)：劉超、張梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；孟凡鵬進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；劉超、唐潔、孟凡鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；劉超、唐潔進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；劉超負(fù)責(zé)撰寫論文；孟凡鵬、張梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張梅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。