萬力源，秦曉雅，趙曉平，范小璇，王凱，楊永鋒，馬思田，王歡

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是臨床常見的顱腦損傷后繼發(fā)性損傷［1］，好發(fā)于老年人和兒童［2-3］，其年發(fā)病率為（1.72～20.60）/10萬人［4-5］。鉆孔引流術(shù)是臨床治療CSDH的傳統(tǒng)術(shù)式，其操作簡單、有效且損傷較小，但因需全身麻醉、高齡患者耐受性差、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等而在臨床應(yīng)用受限［6-7］。既往研究表明，行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%～33.0%［8］。近十幾年來，微創(chuàng)穿刺術(shù)逐漸用于臨床并在CSDH的治療中開始廣泛使用［9］，其治療效果與鉆孔引流術(shù)相似，且其手術(shù)設(shè)備簡單、僅需要局部麻醉、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。目前國內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報道微創(chuàng)穿刺術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療CSDH的臨床效果，但研究結(jié)果存在差異，因此CSDH患者的手術(shù)方式選擇仍存在較大爭議［10］。本研究采用Meta分析方法評價了微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH的臨床效果，旨在為CSDH患者合理選擇手術(shù)方式提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫，檢索有關(guān)微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH臨床效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索時間為2009年1月—2019年4月。中文檢索詞：“慢性硬膜下血腫”“微創(chuàng)穿刺術(shù)”“鉆孔引流術(shù)”“手術(shù)方式”；英文檢索詞：“chronic subdural hematoma”“minimally invasive puncture”“borehole drainage”“operative method”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：RCT，語種僅限中文和英文；（2）研究對象：符合《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》［11］或《臨床診療指南：神經(jīng)外科學(xué)分冊》［12］中的CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT和實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（3）干預(yù)措施：鉆孔組患者采用鉆孔引流術(shù)治療，微創(chuàng)組患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：總有效率、治愈率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、繼發(fā)性出血及腦脊液漏等。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象合并CSDH之外的疾病，如腦出血、急性硬膜下血腫、硬膜外血腫、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性出血及腦疝；（2）重要數(shù)據(jù)不清楚且聯(lián)系作者無法彌補(bǔ)；（3）未說明研究對象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，未明確指出研究類型及方法；（4）無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊指定的改良版Jadad量表及Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風(fēng)險評估工具評價文獻(xiàn)質(zhì)量，由兩名評價員獨(dú)立完成，如遇分歧則由第三位評價員評價并共同討論決定。改良版Jadad量表分為隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出共4部分內(nèi)容，以改良版Jadad量表評分1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)、4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 由兩位評價員獨(dú)立提取文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對，主要包括第一作者、發(fā)表年份、性別、例數(shù)、年齡、血腫量及結(jié)局指標(biāo)，如存在單位差異則換算成統(tǒng)一單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料以RR及其95%CI進(jìn)行描述，計(jì)量資料以MD及其95%CI進(jìn)行描述。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.10且I2≤50%提示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P＜0.10且I2＞50%提示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需分析異質(zhì)性來源，必要時進(jìn)行敏感性分析以檢測Meta分析結(jié)果的可靠性，無臨床異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性很大且不能獲悉其來源則改為描述性分析。繪制倒漏斗圖以分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)421篇，其中英文文獻(xiàn)44篇、中文文獻(xiàn)377篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入13篇文獻(xiàn)［13-25］，均為RCT，其中中文文獻(xiàn)12篇、英文文獻(xiàn)1篇；共包括1 197例患者，其中微創(chuàng)組636例、鉆孔組561例。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Figure 1 Literature screening process

2.2 風(fēng)險偏倚評估結(jié)果 4篇文獻(xiàn)［13-14，22-23］僅提及隨機(jī)但未描述隨機(jī)分組方法，3篇文獻(xiàn)［18-19，25］根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，故選擇偏倚存在一定不確定性；所有文獻(xiàn)未提及隨機(jī)化隱藏，故偏倚風(fēng)險不確定或存在高偏倚風(fēng)險；由于外科手術(shù)的特殊性，所有研究未對患者及術(shù)者施盲，但對結(jié)局指標(biāo)測量人員施盲，結(jié)果判斷和測量不受影響，為低偏倚風(fēng)險或偏倚風(fēng)險不確定；所有研究的數(shù)據(jù)報告完整性較好，不存在報道偏倚，無其他偏倚，故均為低偏倚風(fēng)險，見圖2。13篇文獻(xiàn)中改良版 Jadad 量表評分 2 分 1 篇［22］，3 分 8 篇［13-14，17-19，23-25］，4分 4 篇［15-16，20-21］。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the involved literatures

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險評估結(jié)果Figure 2 Cochrane assessment result for risk of bias

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 11篇文獻(xiàn)［15-25］報道了總有效率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=73%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.08，95%CI（0.99，1.17），P=0.07，見圖3〕。

2.3.2 治愈率 11篇文獻(xiàn)［15-25］報道了治愈率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=79%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，兩組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.05，95%CI（0.91，1.21），P=0.53，見圖4〕。

2.3.3 手術(shù)時間 12篇文獻(xiàn)［13-20，22-25］報道了手術(shù)時間，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間短于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-24.40，95%CI（-30.15，-18.65），P＜0.000 01，見圖5〕。

2.3.4 術(shù)中出血量 5篇文獻(xiàn)［15-17，19-20］報道了術(shù)中出血量，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.000 01），異質(zhì)性可能來源于測量工具，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量少于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-38.03，95%CI（-46.57，-29.49），P＜0.000 01，見圖6〕。

2.3.5 術(shù)后殘余血腫量 4篇文獻(xiàn)［13-14，20，22］報道了術(shù)后殘余血腫量，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=68%，P=0.02），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后殘余血腫量少于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-8.43，95%CI（-11.24，-5.61），P＜0.000 01，見圖 7〕。

2.3.6 住院時間 12篇文獻(xiàn)［13-18，20-25］報道了住院時間，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者住院時間短于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.42，95%CI（-4.54，-2.30），P＜0.000 01，見圖 8〕。

圖3 微創(chuàng)組和鉆孔組患者總有效率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of total effective rate between minimally invasive group and borehole group

圖4 微創(chuàng)組和鉆孔組患者治愈率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of cure rate between minimally invasive group and borehole group

圖5 微創(chuàng)組和鉆孔組患者手術(shù)時間比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of operation time between minimally invasive group and borehole group

2.3.7 術(shù)后復(fù)發(fā)率 5篇文獻(xiàn)［13，18，22-24］報道了術(shù)后復(fù)發(fā)率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.56），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.42，95%CI（0.22，0.78），P=0.006，見圖9〕。

2.3.8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 9 篇文獻(xiàn)［13-16，18-19，21-22，24］報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.45），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.37，95%CI（0.26，0.54），P＜0.000 01，見圖 10〕。

2.4 發(fā)表偏倚 繪制報道總有效率、治愈率、住院時間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)，散點(diǎn)基本均勻分散在直線兩側(cè)，具有一定對稱性，提示發(fā)表偏倚較小，見圖11。

圖6 微創(chuàng)組和鉆孔組患者術(shù)中出血量比較的森林圖Figure 6 Forest plot for comparison of intraoperative amount of bleeding between minimally invasive group and borehole group

圖7 微創(chuàng)組和鉆孔組患者術(shù)后殘余血腫量比較的森林圖Figure 7 Forest plot for comparison of residual hematoma volume after operation between minimally invasive group and borehole group

圖8 微創(chuàng)組和鉆孔組患者住院時間比較的森林圖Figure 8 Forest plot for comparison of hospital stays between minimally invasive group and borehole group

圖9 微創(chuàng)組和鉆孔組患者復(fù)發(fā)率比較的森林圖Figure 9 Forest plot for comparison of recurrence rate between minimally invasive group and borehole group

3 討論

臨床癥狀明確、血腫量大且無手術(shù)禁忌證的CSDH患者應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療［26］，但CSDH患者不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異［27］。20世紀(jì)70年代，絕大多數(shù)醫(yī)院采用開顱血腫清除術(shù)治療CSDH，但CSDH患者術(shù)后病死率高達(dá)29%［28］，而目前僅少數(shù)血腫復(fù)發(fā)和包膜鈣化增厚嚴(yán)重的CSDH患者才行開顱血腫清除術(shù)［29］。隨著對CSDH發(fā)病機(jī)制的深入研究，鉆孔引流術(shù)最早被MCKISSOCK等用于治療CSDH并取得較好的效果［30］。研究表明，CSDH患者采用鉆孔引流術(shù)治療后病死率較低，因此其成為臨床治療CSDH的首選術(shù)式［31］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)及其理念發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了一次性YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，之后采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療CSDH者逐漸增多［32］。微創(chuàng)穿刺點(diǎn)與鉆孔引流位置基本相同，均為CT定位的最大層厚的血腫面［33］，但鉆孔引流術(shù)在置入引流管時可能會因操作不當(dāng)而導(dǎo)致橋靜脈破裂、腦組織損傷，進(jìn)而出現(xiàn)急性硬膜下血腫；而微創(chuàng)穿刺術(shù)的穿刺針長度是20 mm，剛好透過硬腦膜層，可避免腦組織損傷［34］，但目前CSDH患者手術(shù)方式的選擇尚存在較大爭議。

圖10 微創(chuàng)組和鉆孔組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Figure 10 Forest plot for comparison of incidence of complications after operation between minimally invasive group and borehole group

圖11 報道總有效率、治愈率、住院時間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 11 Inverted funnel plot for publication bias of literatures reported total effective rate，cure rate and hospital stays

本Meta分析共納入13篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組與鉆孔組患者總有效率和治愈率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH的總有效率及治愈率相似；微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、住院時間短于鉆孔組，術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量少于鉆孔組，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于鉆孔組，提示與鉆孔引流術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺術(shù)能更有效地縮短CSDH患者手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。但本Meta分析結(jié)果還顯示，報道手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量及住院時間的文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源可能與術(shù)者操作熟練程度、初始血腫量及血腫部位有關(guān)。微創(chuàng)穿刺術(shù)操作簡單，手術(shù)禁忌證較少，患者痛苦較小，更適合用于治療合并多種基礎(chǔ)疾病的老年CSDH患者［14］。筆者分析微創(chuàng)穿刺術(shù)的優(yōu)勢主要如下：（1）YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針的針鉆管一體，因此能直達(dá)血腫，出血少且損傷?。唬?）手術(shù)可在床旁局部麻醉下進(jìn)行，操作簡單，手術(shù)時間和住院時間較短；（3）穿刺針引流的密閉性好，因此顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥發(fā)生率較低；（4）無特殊手術(shù)禁忌證，更適合年齡偏大或自身?xiàng)l件較差的CSDH患者；（5）手術(shù)設(shè)備簡單［35］。但有研究表明，部分混雜密度的CSDH患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療效果并不理想，其原因可能為血腫中血凝塊較多，而穿刺針孔徑較小，引流管易被血凝塊堵塞而導(dǎo)致引流不徹底，鉆孔引流術(shù)由于使用兩孔對沖而可較徹底地引流并減少復(fù)發(fā)［36］。

現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH的總有效率及治愈率相似，但與鉆孔引流術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺術(shù)能更有效地縮短CSDH患者手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。但本Meta分析存在以下局限性：（1）納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，部分文獻(xiàn)未闡述手術(shù)操作細(xì)節(jié)；（2）報道多個結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可影響Meta分析結(jié)果的可靠性，其中基礎(chǔ)治療、醫(yī)療設(shè)備及術(shù)者技術(shù)熟練程度等均會導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性；（3）Meta分析自身局限性導(dǎo)致其不可以完全替代大型多中心雙盲或三盲RCT，且Meta分析結(jié)果應(yīng)隨著新的臨床證據(jù)出現(xiàn)而進(jìn)行更新，以提高結(jié)果的說服力，更好地指導(dǎo)臨床決策。