王宇靜， 鐘育祥

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 附屬海口市人民醫(yī)院， 海南 ?？?570208)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見且最嚴(yán)重的合并癥之一，也是引起終末期腎衰竭的主要原因[1]。DN慢性腎衰竭患者腎功能異常、腎臟系統(tǒng)紊亂會導(dǎo)致體內(nèi)多種分子毒素的產(chǎn)生，引起諸多并發(fā)癥[2-3]。因此，及時清除體內(nèi)毒素，使腎臟代謝功能恢復(fù)正常是治療DN的主要方向，血液凈化就是目前DN的主要方法，它能通過有效地清除患者體內(nèi)毒性物質(zhì)，控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD) 是最常用的血液凈化方式之一，能夠明顯改善DN慢性腎衰竭患者部分尿毒癥癥狀，是延長尿毒癥患者生存期的主要方法[5]。近年來，隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累以及治療方法的不斷改進，連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)已成為救治各類危重患者的重要手段，它是采用每天連續(xù)24 h或接近24 h的血液凈化療法替代受損腎功能的凈化方式，可連續(xù)清除血液中的內(nèi)源性和外源性毒素，有效地改善患者的體內(nèi)環(huán)境，取得了很好的臨床治療效果[6-9]。脂聯(lián)素、抵抗素及瘦素是由脂肪組織分泌的脂肪因子，與代謝綜合征、慢性腎功能不全以及糖尿病發(fā)病密切相關(guān)；白介素-6(interleukin-6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor,TNF-α)是最常見的血清炎性因子[10-11]。既往研究表明，血液透析能短暫升高終末期腎病患者體內(nèi)免疫細(xì)胞含量，降低炎癥因子水平，提高患者生活質(zhì)量[12-13]。然而，CBP和MHD 對DN腎衰竭患者脂肪因子及炎癥因子水平變化的影響有何差別，相關(guān)報道較少。有鑒于此，本研究探討了CBP與MHD對DN腎衰竭患者血清中脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、IL-6及TNF-α水平變化的影響，以期對該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2018年1月180例DN慢性腎衰竭患者為研究對象，所有患者均符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床判定為DN尿毒癥期[14]；排除合并其他疾病、肝腎功能不全者或有腎臟疾病者。所有DN患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上分別采用CBP治療(CBP組)和MHP治療(MHP組)，每組90例。CBP組患者中男47例、女43例，年齡25～75歲、平均(53.64±7.23)歲，平均病程(7.6±2.1)年；MHP組患者中男46例、女44例，年齡22～73歲、平均(51.95±7.73)歲，平均病程(7.7±2.3)年。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

血液透析儀器包括TR8000型血液透析機(日本東麗公司)和HA130型樹脂灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)。CBP組應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液過濾方式，血流量為150～200 mL/min，置換液選擇成品置換液(碳酸鹽濃度35 mmol/L)，置換液流量2 000～3 000 mL/h，采取前稀釋的模式，12～24 h/d，1 次/d；MHD組的透析液為140 mmol/L的碳酸氫鈉，血流量為200～300 mL/min，溫度37 ℃，透析液流量500 mL/min，透析膜面積1.3 m2，超濾系數(shù)5.5 mL/(h·mmHg)，抗凝劑為肝素鈉，劑量50～70 U/kg，血液透析2 次/周，血液透析過濾1次/周，4 h/次。根據(jù)患者病情設(shè)定超濾量及低分子肝素用量，兩組均連續(xù)治療3 d[15]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料和基線腎功能 收集所有患者的一般資料和入院時(即基線)腎功能指標(biāo)，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、空腹血糖、尿素氮、24 h尿蛋白量、血肌酐水平和尿紅細(xì)胞計數(shù)。

1.3.2血清脂肪因子及炎癥因子 分別在治療前及治療后3 d時，抽取患者空腹靜脈血5 mL，常溫靜置2 h，4 ℃ 4 000 r/min離心10 min，取上層血清分裝保存于-80 ℃冰箱待測；采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)檢測脂聯(lián)素、抵抗素、瘦素、IL-6及TNF-α水平，所用試劑盒購自陜西先鋒生物科技有限公司，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒的操作說明進行。

1.3.3生存質(zhì)量 采用簡易生存質(zhì)量量表(the MOS item short from health survey，SF-36)對治療后患者的生存質(zhì)量進行測定[16]。該量表包括生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、精神健康(role-emotional,RE)及情感職能(mental health,MH) 等8個維度，每個維度包含若干條目；每個條目的選項均按由差到好賦與由小～大的得分，各維度所有條目之和為各維度初始得分，各維度得分越高，表示該維度的生存質(zhì)量越高；8個維度的初始得分標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換成最終得分，各維度最終得分之和為總分，得分范圍0～145分，總分越高，則患者生存質(zhì)量越好[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料和基線腎功能

兩組患者一般資料和基線腎功能各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別男/女(n)平均年齡(歲) 病程(年)BMI(kg/m2) 空腹血糖(mmol/L) 尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)24 h尿蛋白量(g)尿紅細(xì)胞計數(shù)(個/HP)CBP組 47/4353.64±7.237.63±2.1820.12±3.0314.37±3.1214.22±4.23483.44±41.292.39±1.0132.33±5.44MHP組 46/4451.95±7.737.74±2.37 21.32±2.9215.32±4.0714.15±3.98482.62±43.222.42±1.0534.26±5.59t/χ21.7540.7630.9780.4590.7830.3560.5460.3840.864P0.3620.4600.4380.6100.6040.7330.6820.7190.373

2.2 治療前后血清脂肪因子及炎性因子水平

結(jié)果顯示，治療前CBP組和MHP組患者的血清脂肪因子和炎性因子比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，CBP組患者的脂聯(lián)素水平高于MHP組患者，抵抗素、瘦素、IL-6及TNF-α水平則低于MHP組患者(P<0.05)；CBP組患者治療后脂聯(lián)素水平高于治療前，抵抗素、瘦素、IL-6、TNF-α水平則低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但MHP組患者治療前后各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

血清指標(biāo) CBP組治療前治療后MHP組治療前治療后脂聯(lián)素(μg/L) 4.46±1.8713.53±1.91(1)(2)4.53±1.874.89±1.97抵抗素(μg/L)13.93±5.617.24±4.31(1)(2)14.15±6.1313.47±6.73瘦素(mg/L)6.42±2.512.83±2.32(1)(2)6.21±2.465.16±2.78IL-6(ng/L)202.34±35.18146.71±29.46(1)(2)213.62±37.41168.73±27.48TNF-α(ng/L)152.54±41.3499.45±22.18(1)(2)158.64±46.87120.26±25.35

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與同時點MHP組比較，P<0.05。

2.3 治療后SF-36量表評分

CBP組患者治療后的SF-36量表各維度得分及總分均高于MHP組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別SF-36量表評分(分)PFRPBPGHVTSFREMH總分CBP組23.8±4.546.66±1.748.36±2.1517.8±4.4616.7±3.817.29±2.045.04±1.0723.5±5.83109.4±24.75MHP組18.7±4.114.53±0.796.02±1.3214.0±3.7612.0±2.394.58±0.653.37±0.8214.4±3.4377.91±17.81t4.13 3.68 4.07 3.34 3.65 3.56 3.12 4.24 5.23P0.0310.0360.0270.0350.0380.0290.0370.0350.034

3 討論

糖尿病腎衰竭是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，早期癥狀不明顯，若診斷和治療不及時，可使患者病情逐漸進展，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂直至糖尿病腎功能衰竭，糖尿病腎衰竭患者因此會喪失勞動能力或?qū)е滤劳?，目前已成為誘發(fā)腎衰竭的第2位因素[17]。脂聯(lián)素和抵抗素是由脂肪分泌的脂肪細(xì)胞因子，與機體的代謝綜合癥密切相關(guān)，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用[18]。瘦素又稱瘦蛋白，也是由脂肪細(xì)胞分泌的，可以調(diào)節(jié)機體攝食和能量代謝，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中也起著一定的作用[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前脂肪因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后CBP組患者的脂聯(lián)素水平高于MHP組患者，抵抗素、瘦素水平均低于MHP組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CBP組患者治療前后脂聯(lián)素水平均表現(xiàn)為治療后高于治療前，抵抗素、瘦素水平均表現(xiàn)為治療后低于治療前，但MHP組治療前后各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示CBP較MHP能降低DN腎衰竭患者的血清脂肪因子水平，因此該方法值得廣泛應(yīng)用于糖尿病腎衰竭患者的臨床治療。

糖尿病患者由于機體脂肪代謝紊亂，極易產(chǎn)生過量的炎性細(xì)胞因子，促使腎功能不全患者的進行性腎實質(zhì)損害進一步發(fā)展，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)，其中IL-6和TNF-α是兩種常見的炎性因子，與DN的的發(fā)生發(fā)展有著密不可分的關(guān)系[20]。IL-6是由多種細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，主要由單核巨噬細(xì)胞和Th2細(xì)胞分泌，可作為患者病情判斷以及預(yù)后評估的重要指標(biāo)[21]；TNF-α是一種能夠直接殺傷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞因子，對正常細(xì)胞沒有毒副作用[22]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者之間炎性因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后CBP組患者的IL-6、TNF-α水平均低于MHP組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CBP組患者治療前后IL-6、TNF-α均表現(xiàn)為治療后低于治療前，但MHP組治療前后各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示CBP較MHP能夠降低DN腎衰竭患者的血清炎性因子水平，減少炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。

由于DN腎衰竭具有死亡率高、難以治愈、預(yù)后差等臨床特點[23-25]，因此本研究選擇生存質(zhì)量來評價不同血液凈化方式對DN慢性腎衰竭患者的臨床治療效果。SF-36量表是國際上應(yīng)用最廣泛的生存質(zhì)量評價量表，廣泛應(yīng)用于臨床研究，量表得分越高，表明患者的生存質(zhì)量越好[16]。大量研究已表明SF-36量表具有較好的信度和效度，能較好地反映患者的病情改善效果[26-27]。本研究結(jié)果顯示，CBD組患者SF-36量表各維度得分和總分均高于MHP組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示CBP較MHP可有效地提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，與MHP相比，CBP可以更有效地調(diào)節(jié)DN慢性腎衰竭患者的血清脂肪因子和炎癥因子水平，減少機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。