李志藝， 顏振藝， 劉曉燕， 李大桁

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科， 廣東 湛江 524001)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。在歐美國(guó)家，乳腺癌占女性惡性腫瘤的 25%～30%[1]；在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)上升為女性惡性腫瘤的第1位，成為婦女健康的最大威脅[2]。手術(shù)仍是治療乳腺癌的常用方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率還是很高，手術(shù)和麻醉對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)的抑制作用是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一[3]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)， CD4+CD25+調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞(CD4+CD25+Treg)可抑制抗腫瘤免疫[4]，還發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移的抑制作用可能與其減少 CD4+CD25+Treg細(xì)胞的產(chǎn)生有關(guān)[5]。帕瑞昔布鈉(parecoxib sodium)是一種高選擇性 COX-2 抑制劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，其臨床療效已在口腔科、婦科及骨科等多種手術(shù)術(shù)中及術(shù)后得到證實(shí)[6-8]。研究表明帕瑞昔布鈉能夠降低圍手術(shù)期的免疫抑制[9]，但目前還未見(jiàn)帕瑞昔布鈉對(duì) CD4+CD25+Treg 細(xì)胞影響的研究報(bào)道。本研究對(duì)術(shù)前的乳腺癌患者給予帕瑞昔布鈉用藥，觀察麻醉誘導(dǎo)前 30 min、術(shù)畢及術(shù)后48 h乳腺癌患者外周血 CD4+CD25+調(diào)節(jié)T細(xì)胞比例、血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGFβ)及白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平變化，探討帕瑞昔布鈉降低術(shù)后免疫抑制的機(jī)制，為乳腺癌手術(shù)的麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

女性乳腺癌患者40例，45～60歲，平均54歲。臨床分期為Ⅱ期，無(wú)注射帕瑞昔布鈉禁忌癥，排除術(shù)后病理不是Ⅱ期患者，患者或其家屬知情同意參與本研究。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例，兩組患者年齡、病情程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨，患者意識(shí)消失后經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；觀察組患者于手術(shù)切皮前 15 min 給予帕瑞昔布鈉 40 mg，對(duì)照組給予等量生理鹽水處理；兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前 30 min(T1)、術(shù)畢(T2)和術(shù)后48 h(T3)抽取外周血進(jìn)行后續(xù)研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例 取患者新鮮外周血5 mL，加入淋巴細(xì)胞分離液，離心分離獲取外周血淋巴細(xì)胞。分別加入相應(yīng)的熒光標(biāo)記抗體：FITC-CD4抗體、PE-CD25抗體，避光孵育25 min，加入PBS洗滌2次，重懸后上流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+CD25+Treg細(xì)胞含量，計(jì)算外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例。

1.3.2血清TGFβ和IL-10水平 取患者新鮮的外周血5 mL，2 500 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)，按試劑盒操作說(shuō)明檢測(cè)血清TGFβ和IL-10含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CD4+CD25+Treg細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞比例

結(jié)果顯示，對(duì)照組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例均顯著高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例均顯著低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。見(jiàn)圖1。

注：(1)與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，P<0.01；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.01。圖1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞比例Fig.1 The proportion of CD4+CD25+Treg cells to CD4+T cells of breast cancer patients in the two groups at different time points of treatment

2.2 血清TGFβ及IL-10水平

結(jié)果顯示，對(duì)照組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清TGFβ和IL-10含量均顯著高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)血清TGFβ和IL-10含量均顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組的數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖2。

3 討論

在圍手術(shù)過(guò)程中，創(chuàng)傷和應(yīng)激會(huì)引起的激素、前列腺素、花生四烯酸等物質(zhì)釋放，抑制自然殺傷細(xì)胞(NK)細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的功能，導(dǎo)致殘余腫瘤病灶的生長(zhǎng)及擴(kuò)散[10]。而大部分靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都能降低NK等免疫細(xì)胞的活性及數(shù)量，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移[11]。圍術(shù)期免疫抑制發(fā)生的最高峰為術(shù)后第3天，這也許是術(shù)后乳腺腫瘤的微小殘留灶繼續(xù)發(fā)展和形成轉(zhuǎn)移的最佳時(shí)期，而完好的細(xì)胞免疫卻能夠有效地控制這種微小腫瘤轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生概率。因此，制定合理的麻醉用藥和麻醉方案，降低機(jī)體免疫抑制，對(duì)乳腺腫瘤病人預(yù)后非常重要，具有重要的臨床意義。

機(jī)體抗腫瘤的免疫效應(yīng)與腫瘤逃避免疫系統(tǒng)的攻擊之間形成一對(duì)此消彼長(zhǎng)的矛盾關(guān)系體[12]。CD4+CD25+Treg細(xì)胞是 CD4+T 細(xì)胞中具有獨(dú)特免疫調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群。研究表明 CD4+CD25+Treg 細(xì)胞與人體惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，其不僅能通過(guò)細(xì)胞間的直接接觸抑制效應(yīng)T細(xì)胞的功能，還能通過(guò)分泌細(xì)胞因子等多種方式發(fā)揮抑制作用，從而抑制抗腫瘤T細(xì)胞免疫，已被公認(rèn)是一種潛在的腫瘤逃逸機(jī)制[13]。國(guó)內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者外周血和腫瘤組織CD4+CD25+Treg 細(xì)胞數(shù)目越多，其復(fù)發(fā)的可能性越大，預(yù)后也越差[14]。近年來(lái)，乳腺癌與COX-2的關(guān)系日益受到重視，大量的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明 CO X-2 抑制劑對(duì)治療早期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌均有意義[15]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)畢和術(shù)后CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例較術(shù)前顯著升高，表明手術(shù)可上調(diào)乳腺癌患者外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞含量，使腫瘤易于逃逸，而帕瑞昔布鈉能夠在一定程度上抑制其上調(diào)，從而抑制腫瘤逃逸，使乳腺癌患者獲益。帕瑞昔布鈉通過(guò)何種途徑抑制CD4+CD25+Treg細(xì)胞的上調(diào)還需要進(jìn)一步研究。

注：(1)與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，P<0.01；(2)與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.01。圖2 兩組乳腺癌患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)血清TGFβ和IL-10水平Fig.2 Serum levels of TGFβ and IL-10 of breast cancer patients in the two groups at different time points of treatment

TGF-β是一種重要的細(xì)胞因子，其參與調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和凋亡等過(guò)程，而最新研究發(fā)現(xiàn)TGF-β能夠促進(jìn)癌癥逃避免疫，研究也顯示TGF-β抑制劑和可用的免疫治療藥物會(huì)增強(qiáng)這種抗腫瘤作用，從而允許免疫系統(tǒng)能夠高效地消除已經(jīng)建立的轉(zhuǎn)移瘤[16]。IL-10是多細(xì)胞源多功能的細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)、炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，是公認(rèn)的炎癥與免疫抑制因子。在腫瘤、造血系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[17]。研究表明，Treg能夠分泌TGF-β和IL-10，發(fā)揮其調(diào)節(jié)功能[18]。本研究結(jié)果顯示帕瑞昔布鈉在抑制CD4+CD25+Treg細(xì)胞含量的同時(shí)，還顯著降低了術(shù)畢和術(shù)后患者血清TGF-β和IL-10的含量，這進(jìn)一步提示帕瑞昔布鈉可抑制乳腺癌術(shù)后的腫瘤逃逸，使帕瑞昔布鈉成為乳腺癌患者圍術(shù)期的理想用藥。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉可抑制乳腺癌病人術(shù)畢和術(shù)后外周血CD4+CD25+Treg以及血清TGF-β、IL-10的水平上調(diào)，揭示了帕瑞昔布鈉對(duì)乳腺癌病人免疫系統(tǒng)的作用，為乳腺癌病人的麻醉用藥提供一個(gè)更好的選擇。