楊黎娟，朱文奎，徐綺*，杜兆輝，張林影，唐曉春，薛偉斌，曹奕，喬慧華，趙輝，薛錦花，薛峰

隨著我國人口老齡化與生活方式的改變，成年人糖尿病患病率明顯增加。2013年第7次全國性糖尿病流行病學調(diào)查結果顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率已升至10.4%［1]。為預防、延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，對糖尿病進行早期診斷和治療顯得尤為重要［2-3]。近年來，糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病流行病學研究和療效考核的有效監(jiān)測指標，在臨床中得到了廣泛使用［3-4]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是糖尿病患者就診治療的主要醫(yī)療機構，全科醫(yī)師作為居民健康的“守門人”，在糖尿病防治工作中起著重要作用。本研究采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，旨在了解上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的2型糖尿病患者HbA1c水平及其他綜合控制目標的達標情況，并探討可能影響HbA1c的因素，以提升今后社區(qū)慢性病管控的質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機抽樣法選擇滬東社區(qū)2型糖尿病患者692例為研究對象。具體抽樣方法：滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設5個全科團隊，每個團隊管理5個居委，按照隨機數(shù)字表法隨機抽取每個團隊所轄2個居委，將被選擇居委中在冊管理的2型糖尿病患者均納入調(diào)查。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）2011年版的2型糖尿病診斷標準［5]；（2）在社區(qū)衛(wèi)生服務中心年就診3次及以上；（3）本社區(qū)戶籍人口和在本社區(qū)居住時間＞6個月的常住人口。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）近2周有泌尿系統(tǒng)感染；（3）嚴重心肝腎功能不全及惡性腫瘤患者；（4）不能前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受檢查的2型糖尿病患者。參照谷偉軍等［6]于2009、2012年在全國范圍內(nèi)開展的三級醫(yī)院門診2型糖尿病患者HbA1c控制情況的調(diào)查，692例患者按照HbA1c水平分為3組，HbA1c＜7%為達標組（n=314），7%≤HbA1c＜9%為控制較好及一般組（n=276），HbA1c≥9%為控制差組（n=102）。調(diào)查經(jīng)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)學倫理委員會臨床科研項目組審批核準（2017倫審第06號）。項目開展前由中心的公共衛(wèi)生醫(yī)師和居委衛(wèi)生干部告知項目開展情況，檢查當日二次確認，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員采用面對面詢問方式收集基礎資料，如性別、出生日期、糖尿病診斷時間、既往病史；通過體格檢查的方式收集體檢資料，如身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2 實驗室檢查 患者清晨空腹，由本社區(qū)檢驗科醫(yī)師采集靜脈血5 ml，空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血肌酐（Scr）、血尿酸（SUA）、HbA1c、FPG、血脂測定采用羅氏全自動生化分析儀，HbA1c采用高壓液相法（Tosoh G8）測定。采集患者隨機尿10 ml，使用干式化學法檢測尿清蛋白和尿肌酐，計算尿清蛋白/肌酐比值（UACR）。估算腎小球濾過率（eGFR）參考文獻［7]，男性Scr≤80 μmol/L，則 eGFR=141×（Scr/80）-0.411×0.933年齡，Scr＞80 μmol/L，則eGFR=141×（Scr/80）-1.209×0.933年齡；女性Scr≤62 μmol/L， 則 eGFR=144×（Scr/62）-0.329×0.933年齡，Scr＞62 μmol/L，則 eGFR=144×（Scr/62）-1.209×0.933年齡。

1.2.3 診斷標準 根據(jù)2013年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準——成人體重判定（WS/T 428-2013）》：BMI≥24.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖；依據(jù)腰圍（WC）劃分：男性≥90 cm，女性≥85 cm為中心性肥胖［8]。根據(jù)《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》［9]：UACR＜30 mg/g為正常清蛋白尿，UACR 30～300 mg/g為微量清蛋白尿，UACR＞300 mg/g為大量清蛋白尿。2型糖尿病綜合控制目標：FPG＜7.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%，TC＜4.5 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L，男性HDL-C＞1.0 mmol/L，女性HDL-C＞1.3 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L，BMI＜24 kg/m2［10]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采有LSD-t法；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較經(jīng)Bonferroni校正；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；HbA1c水平的影響因素分析采用Spearman秩相關分析和二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 692例符合納入與排除標準的2型糖尿病患者中，男331例（47.8%），女361例（52.2%）；年齡 38～88歲，平均年齡（67.3±8.1）歲；病程 1～24年，中位病程7.5（6.5）年；超重309例（44.7%），肥胖173例（25.0%）；中心性肥胖400例（57.8%）；正常清蛋白尿416例（60.1%），微量清蛋白尿225例（32.5%），大量清蛋白尿51例（7.4%）；eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-166例（9.5%）；高血壓511例（73.8%）。

2.2 患者糖尿病綜合控制情況 692例2型糖尿病患者FPG達標217例（31.4%），HbA1c達標314例（45.4%），TC達標256例（37.0%），TG達標450例（65.0%），LDL-C達標222例（32.1%），HDL-C達標481例（69.5%）。

2.3 不同HbA1c水平分組2型糖尿病患者臨床特征比較 不同HbA1c水平分組2型糖尿病患者性別構成、年齡、病程、BMI、腰圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、LDL-C、HDL-C、TC、Scr指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HbA1c控制較好及一般組患者的FPG、TG高于HbA1c達標組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HbA1c控制差組患者的FPG、UACR高于HbA1c控制較好及一般組、達標組，SUA、eGFR低于控制較好及一般組、達標組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同HbA1c水平分組2型糖尿病患者臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of type 2 diabetic patients by HbA1c level

2.4 HbA1c是否達標的相關因素分析 Spearman相關性分析顯示，腰圍、FPG、TG、UACR與HbA1c呈正相關（P＜0.05），HDL-C、SUA與HbA1c呈負相關（P＜0.05，見表2）。以HbA1c是否達標為因變量（賦值：是=0，否=1），以腰圍、FPG、HDL-C、TG、SUA、UACR為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示FPG、SUA水平是HbA1c水平的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 HbA1c水平與其他因素的相關性分析Table 2 Correlation analysis between HbA1c and other clinical parameters

3 討論

3.1 強化血糖達標 目前，HbA1c已成為臨床上評估長期血糖控制情況的金標準［11]，基于糖尿病患者心血管風險干預研究（ACCORD）、退伍軍人糖尿病研究（VADT）、糖尿病與心血管疾病行動研究（ADVANCE）等結果［12-14]及我國國情，從2010年起中華醫(yī)學會糖尿病學分會將HbA1c目標從＜6.5%上調(diào)為＜7.0%［15]?！吨袊?型糖尿病防治指南（2017年版）》［10]（指南）繼續(xù)沿用這一標準，同時，在治療調(diào)整中，也將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。

谷偉軍等［6]在全國范圍內(nèi)的三級醫(yī)院調(diào)查了48 232例門診2型糖尿病患者，結果顯示血糖達標（HbA1c＜7%）的比例為32.94%，血糖控制較好及一般（HbA1c7%～9%）比例為54.44%，血糖控制差（HbA1c≥9%）的比例為12.62%。一項針對上海市浦東新區(qū)、楊浦區(qū)各3個社區(qū)的2型糖尿病患者現(xiàn)況調(diào)查結果顯示，5 053例患者FPG達標率為40.2%，HbA1c達標率為48.0%［16]。本研究隨機抽取滬東社區(qū)2型糖尿病患者共692例進行調(diào)查，結果顯示控制情況同樣不佳，F(xiàn)PG達標率僅為31.4%，HbA1c達標率為45.4%。隨著我國新診斷糖尿病患者人數(shù)的逐年增加，發(fā)病越來越年輕化，這些患者絕大多數(shù)除糖尿病外并無并發(fā)癥和其他疾病，為提高預期壽命和生活質(zhì)量，在無低血糖或其他不良反應的前提下，更應嚴格控制血糖，這就要求全科醫(yī)師對這部分患者加大宣教及管理力度，提高患者強化控糖的意識，及時調(diào)整治療方案。

表3 HbA1c水平的影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of factors associated with HbA1c level in T2DM patients

3.2 強化糖尿病大血管并發(fā)癥的管理 2型糖尿病患者常常合并高血壓、血脂異常、肥胖癥等情況，伴隨著血糖、血壓、血脂的升高和體質(zhì)量的增加，并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害都將增加。因而，2型糖尿病的治療策略應該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制體質(zhì)量和改變生活方式等［17-18]。涉及6個大區(qū)、104家醫(yī)院，共計入選25 817例2型糖尿病患者的研究揭示，中國絕大多數(shù)（72%）糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常，其中血壓、血脂和血糖水平同時達標的患者僅有5.6%［19]。樊愛青等［20]調(diào)查上海浦東某社區(qū)共901例2型糖尿病患者結果顯示，伴發(fā)中心性肥胖者403例（44.73%），中心性肥胖組患者FPG、HbA1c、血脂達標率均低于非中心性肥胖組。本研究結果顯示2型糖尿病患者伴發(fā)中心性肥胖達57.8%，相關性分析顯示腰圍與HbA1c呈正相關。因此，加強社區(qū)肥胖體型尤其是中心性肥胖的干預是糖尿病患者血糖達標的重要防治工作之一，應從宣傳、健康教育入手，引導患者制定個體化目標和計劃，做好自我體質(zhì)量監(jiān)測，并定期隨訪。糖尿病與血脂異?；橐蚬?，血脂異?？杉又匾葝u素抵抗，導致血糖控制不佳，糖尿病合并血脂異常時發(fā)生心血管疾病風險是非糖尿病患者的4倍；糖尿病是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的獨立危險因素之一，目前認為ASCVD是糖尿病患者的首要致死原因；2型糖尿病患者的血脂異常，主要表現(xiàn)為TG水平升高，HDL-C水平下降，持續(xù)性餐后高脂血癥及LDL-C水平輕度升高［21]。本研究結果顯示HbA1c控制較好及一般組患者的TG高于HbA1c達標組，相關性分析顯示TG與HbA1c呈正相關，HDL-C與HbA1c呈負相關。因此，針對血脂未達標的患者，應推薦其改變生活方式，明確控制目標，選擇合適的調(diào)脂藥物，并根據(jù)個體療效及耐受情況適當調(diào)整。

3.3 強化糖尿病微血管并發(fā)癥的管理 糖尿病腎病（DKD）是2型糖尿病常見并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功能將不可遏制地進行性下降，我國20%～40%的糖尿病患者合并DKD，已成為慢性腎臟?。–KD）和終末期腎病的主要原因［22]。指南推薦確診2型糖尿病后每年應至少進行1次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和Scr。UACR篩查采用隨機尿，診斷價值與24 h尿清蛋白定量相當，且操作簡單。本研究結果顯示HbA1c控制差組患者的UACR明顯高于HbA1c達標組、控制一般及較好組，相關性分析顯示UACR與HbA1c呈正相關。研究結果顯示66例患者eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1。值得注意的是，國內(nèi)對DKD的早期篩查重視程度遠遠不夠，社區(qū)醫(yī)院普遍未開展UACR檢測，全科醫(yī)師對eGFR估算的意識明顯缺乏，因此，應制定相應的防治策略，爭取做到DKD的早發(fā)現(xiàn)和早治療。

3.4 強化糖尿病的整體管控 目前，糖尿病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，同時也是社區(qū)慢性病管理的重點之一，全科醫(yī)師是開展糖尿病防治的主要力量，全科醫(yī)師的糖尿病知識水平和實際診療能力直接影響糖尿病的整體管控狀況。筆者建議：（1）加強全科醫(yī)師糖尿病知識培訓。黃倩等［23]調(diào)查上海市浦東新區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師對《中國2型糖尿病防治指南（2013基層版）》的整體掌握情況，發(fā)現(xiàn)糖尿病的管理部分回答正確率最低（48.8%）。指南是指導全國糖尿病防治工作的權威性臨床工具，其內(nèi)容全面詳實地包含了糖尿病防治所涉及的各個方面，應建立有效的培訓路徑及科學評估培訓后的效果，使之能真正貫徹于全科醫(yī)師臨床實踐中。（2）整合三級和二級臨床?？屏α肯蛏鐓^(qū)輻射，帶動社區(qū)糖尿病管理水平的整體提升，建立?？坪腿菩碌膮f(xié)作機制及新的臨床診治路徑?；谏虾Ｊ小?+1+1”簽約分級診療模式，濰坊、上鋼等社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三級醫(yī)院協(xié)同合作，建立了2型糖尿病“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式，合理兼顧了各級醫(yī)療機構的利益，同時提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療能力和水平［24]。該模式為構建急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式提供了參考，對居民進行系統(tǒng)化干預和規(guī)范化健康管理提供了借鑒。

本次調(diào)查也存在不足之處：（1）受研究條件限制，未行餐后2 h血糖檢測，調(diào)查時未詳細詢問具體用藥情況，故而無法分析血糖控制與用藥的關系。（2）本研究基于單一社區(qū)，樣本量不夠大，今后可加強多社區(qū)聯(lián)合調(diào)查。（3）以往關于2型糖尿病患者血糖與SUA水平關系的研究結果并不一致。本研究結果顯示SUA水平與HbA1c水平呈負相關。但本研究為現(xiàn)況調(diào)查，仍需開展前瞻性研究進一步明確SUA隨血糖水平降低的趨勢。（4）雖然所有參與人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，但由于對疾病和患者認識的不同，可能存在一些難以避免的信息偏倚。

綜上所述，本社區(qū)2型糖尿病患者整體管控有待進一步提高。社區(qū)糖尿病管理應該在控制血糖的前提下，同時強化體質(zhì)量、血脂等多方面的綜合干預。

作者貢獻：楊黎娟負責撰寫論文；楊黎娟、徐綺負責文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；楊黎娟、徐綺、杜兆輝、趙輝、薛錦花、薛峰負責研究的實施與可行性分析；楊黎娟、朱文奎、徐綺、張林影、唐曉春、薛偉斌、曹奕、喬慧華負責數(shù)據(jù)收集與整理；楊黎娟、徐綺、杜兆輝負責論文的修訂、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。