黃玉梅 ，龔義偉 ，方惠

隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術的應用與普及，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的融合愈加深入［1-2]，我國各地均對家庭醫(yī)生簽約服務進行了大膽的創(chuàng)新與改革，并因地制宜地推出了許多新型網(wǎng)絡化家庭醫(yī)生簽約服務模式，如北京方莊的智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同（IFOC）模式［3]、廈門的“三師共管”模式［4]。這些模式均體現(xiàn)以患者為中心，肯定了家庭醫(yī)生健康的“守門人”職責和全面協(xié)調(diào)資源作用，以信息化手段實現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務的智慧模式，使“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”模式成為推進基層首診、落實分級診療的助推器。但“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”在全國范圍內(nèi)的推行仍存在困難，原因包括：（1）家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋的健康問題較多、居民覆蓋面廣、工作量大，而家庭醫(yī)生和配套隊伍人力不足；（2）家庭醫(yī)生簽約服務的地方保障政策不完善，考核激勵和補償機制不健全，簽約雙方積極性不高，導致出現(xiàn)“簽而不約”的現(xiàn)象，居民的健康管理獲得感較低［5-7]；（3）我國居民健康信息服務平臺研究起步較晚，各地信息化標準不一致，存在互聯(lián)互通不足、居民健康檔案利用度不高、雙向轉診難實現(xiàn)等問題［8]。解決上述問題，首先要提高家庭醫(yī)生的協(xié)調(diào)資源能力，其次是提高信息化建設、地方配套政策、服務運營方面的頂層設計，從而使“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”以全新的模式服務于社區(qū)衛(wèi)生服務的各個環(huán)節(jié)，在提高社區(qū)衛(wèi)生服務效率的同時也提升居民的健康管理服務獲得感。本文主要介紹了大塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式的內(nèi)涵、構建與應用，并分析其開展前景與開展成效，以促進新型可復制、接地氣的家庭醫(yī)生簽約服務模式在全國范圍內(nèi)的推行與實踐。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式的內(nèi)涵

“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”是將互聯(lián)網(wǎng)技術應用于家庭醫(yī)生簽約服務，使社區(qū)居民的健康體檢、健康監(jiān)測、隨訪評估、健康教育與干預等健康管理服務從社區(qū)衛(wèi)生服務機構高效地延伸至家庭，建立“社區(qū)-家庭”雙向互動的家庭醫(yī)生服務模式［8]。該模式可有效提升家庭醫(yī)生服務能力和管理效率，完善連續(xù)性照顧的過程，促進基層首診、分級診療，建立協(xié)調(diào)性、聯(lián)動性的醫(yī)療服務模式；同時，借助互聯(lián)網(wǎng)手段，可以使家庭醫(yī)生和居民更加便捷地互動與聯(lián)絡，提升社區(qū)居民對健康管理的獲得感。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式的構建與應用

本中心運用先進技術支撐+地方政策配套+合作模式創(chuàng)新3項舉動，搭建“家庭醫(yī)生簽約服務平臺”，為簽約居民提供連續(xù)、綜合、便捷、個性化的基本醫(yī)療服務和健康管理服務（見圖1）。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務平臺服務架構Figure 1 Architecture of contracted family doctor services platform

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式構建

2.1.1 以家庭醫(yī)生團隊創(chuàng)新，助力服務模式建設 以患者為中心，并根據(jù)居民的健康狀況和對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求，對家庭醫(yī)生團隊的結構進行了調(diào)整和細化。每個團隊依據(jù)服務項目內(nèi)容，由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、婦幼醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員、專科醫(yī)生等組成。通過以家庭醫(yī)生為核心、統(tǒng)一協(xié)調(diào)資源、團隊成員明確分工，確保簽約管理服務的開展與落實。與此同時，中心還與梧州市人民醫(yī)院的7個重點?？平M建全-專聯(lián)合的家庭醫(yī)生服務團隊［9]，以真正實現(xiàn)分級診療目標，提高醫(yī)療資源的有效利用率。

大塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”的主要做法：

（1）服務團隊創(chuàng)新：團隊由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、婦幼醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員、專科醫(yī)生等組成，以家庭醫(yī)生為核心，統(tǒng)一協(xié)調(diào)資源，團隊成員明確分工；與上級醫(yī)院重點?？平M建全-專聯(lián)合服務團隊。（2）先進技術支撐：搭建家庭醫(yī)生簽約服務平臺，實現(xiàn)居民、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、地方醫(yī)院、醫(yī)療專家、衛(wèi)生健康委的五級聯(lián)動。（3）地方政策配套：以全-專聯(lián)合管理模式建設家庭醫(yī)生服務團隊，采用量化指標考核激勵措施激發(fā)家庭醫(yī)生動力，以免費包+自選包激發(fā)并滿足居民健康需求。（4）運營模式創(chuàng)新：采取“平臺運營方+基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”聯(lián)合運營模式。

2.1.2 以創(chuàng)新型技術為支撐，助力服務模式建設 2018年4月國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出要創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務［10]。社區(qū)衛(wèi)生健康管理是“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領域的重要應用場所，是將衛(wèi)生管理服務從社區(qū)高效延伸至家庭，建立“社區(qū)-家庭”雙向互動的社區(qū)健康管理平臺的重要手段。本中心運用醫(yī)療信息化、健康物聯(lián)網(wǎng)、“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，搭建家庭醫(yī)生簽約服務平臺，實現(xiàn)了居民、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、地方醫(yī)院、醫(yī)療專家、衛(wèi)生健康委的五級聯(lián)動。主要體現(xiàn)在：（1）將家庭醫(yī)生

簽約服務系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、婦幼系統(tǒng)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等系統(tǒng)進行整合利用，實現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提升了醫(yī)生的工作效率，緩解了全科醫(yī)生人力的不足；（2）該模式整合了社區(qū)衛(wèi)生服務中心、地方醫(yī)院、醫(yī)療專家的醫(yī)療資源，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)療資源共享，逐步形成了分級診療模式，解決了家庭醫(yī)生技術和設備薄弱的問題；（3）“云+端”的平臺架構有效實現(xiàn)了居民、衛(wèi)生健康委、健康終端之間的互聯(lián)互通，拓展了醫(yī)生的服務手段，加強了醫(yī)患溝通，提升了居民的滿意度和信任度；（4）運用平臺動態(tài)智能考核系統(tǒng)，解決了衛(wèi)計部門管理考核難的問題。

2.1.3 以配套政策的推行和落實，助力服務模式建設為響應國務院辦公廳《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》《關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》提出的推進全民健康信息化建設，實現(xiàn)人口健康信息平臺數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的頂層設計要求，2017年梧州市衛(wèi)生健康委出臺《梧州市家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案》［11]。本中心在醫(yī)聯(lián)體運用方面，以“全-專聯(lián)合”管理模式打破機構壁壘，建設家庭醫(yī)生服務團隊；在考核激勵方面，用量化指標考核激勵措施來激發(fā)家庭醫(yī)生動力；在健康服務包方面，通過免費包和自選包來引導和激發(fā)居民健康需求、改善醫(yī)療服務體驗、降低醫(yī)療費用，滿足居民對便捷、連續(xù)及個性化的健康需求。

2.1.4 以運營模式創(chuàng)新，助力服務模式建設 本中心與中興網(wǎng)信采取了“平臺運營方+基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”聯(lián)合運營模式，把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員、?？漆t(yī)生、專家團隊及運營協(xié)同團隊整合成服務共同體，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理及第三方服務。這種運營模式提高了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力，增強了家庭醫(yī)生團隊的實力，豐富了服務的方式與方法，打包式優(yōu)惠價格進一步激發(fā)了居民對于健康服務的需求，有效地提高了醫(yī)生的工作收入。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式的應用

2.2.1 家庭醫(yī)生工作臺 核心應用包括：（1）簽約管理：居民可通過手機APP、平板電腦、健康設備終端、與家庭醫(yī)生面對面等多種方式實現(xiàn)線上線下結合建檔簽約管理。（2）居民管理：平臺將多套系統(tǒng)整合，數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，家庭醫(yī)生可及時掌握居民健康數(shù)據(jù)，根據(jù)簽約居民的健康狀況分組管理并設置不同的標簽，制定個性化的健康服務包。（3）服務包計劃驅(qū)動：簽約居民開通的服務包會在系統(tǒng)自動生成服務任務和計劃，按照服務包內(nèi)容，將醫(yī)生日常工作進行分類，通過計劃任務形成每日要完成的具體分類任務。同時，平臺還具有完善的提醒功能，對到期任務、逾期任務、居民健康預警等信息進行及時提醒，保障家庭醫(yī)生正常有序地開展工作。（4）監(jiān)測預警：平臺提供對居民檢測數(shù)據(jù)的分類、分析及預警功能，對超出預設合理值的數(shù)據(jù)進行預警，可及時提醒家庭醫(yī)生、監(jiān)護人及本人。（5）數(shù)據(jù)監(jiān)控：通過對健康數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析，在平臺上既可以了解居民的個體疾病健康狀況，又可以動態(tài)地監(jiān)控不同區(qū)域居民的人口信息和基本疾病分布特征，實現(xiàn)居民健康狀況的精準定位；同時，數(shù)據(jù)上傳至上級相關部門，為上級相關部門做出精準社區(qū)衛(wèi)生診斷提供數(shù)據(jù)，提高重大疾病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對能力。（6）雙向轉診：平臺與區(qū)域內(nèi)大中型醫(yī)療機構信息共享，轉診時患者健康檔案通過平臺同步上傳到專家端，同時患者在全市大醫(yī)院就診的信息和完整病歷也會同步轉回本中心平臺，實現(xiàn)分級診療的有序醫(yī)療服務格局。（7）互動平臺：可與簽約居民進行在線交流，提供語音、圖文、視頻等健康咨詢服務，多樣化、便捷化的互動加強了醫(yī)患溝通。（8）績效考核：平臺以家庭醫(yī)生團隊為績效考核單位，細化到團隊個人的服務項目、服務數(shù)量、服務質(zhì)量均有考核統(tǒng)計，方便團隊長進行績效考核，有助于團隊長更好地協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌工作。（9）后臺對接體系：植入知識庫支撐系統(tǒng)平臺，基于主動模式的慢性病管理路徑、臨床決策知識庫和智能知識推送引擎，以輔助家庭醫(yī)生團隊對患者進行精細化疾病防治，合理用藥、健康教育和管理，大幅提升了慢性病的管理質(zhì)量。在此基礎上，對接了家庭醫(yī)生智能隨訪系統(tǒng)，將傳統(tǒng)家庭醫(yī)生隨訪工作模式變革為人工智能+醫(yī)生隨訪工作模式，提高醫(yī)生隨訪管理效率；對接梧州市醫(yī)保報銷系統(tǒng)和處方信息共享平臺，患者就診后憑取藥編碼在社區(qū)或選擇去藥店付款取藥，實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶在平臺藥店報銷結算，減少在醫(yī)院排隊繳費取藥時間，為參保人員提供更加便利的服務。

2.2.2 醫(yī)生端 “家庭醫(yī)生虛擬工作室”醫(yī)生端包括醫(yī)生端設備（多參儀）、手機APP，面向家庭醫(yī)生提供簽約管理、健康管理、健康檢測等服務。多參儀功能包括：多參數(shù)檢測（心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖、心率、血脂、胎心監(jiān)護等）、刷卡建檔、刷證簽約、遠程隨訪、互動隨訪等。手機APP功能包括：簽約受理、對居民進行慢性病分組管理等。家庭醫(yī)生通過終端實時查詢簽約居民健康檔案、監(jiān)測數(shù)據(jù)，隨時對慢性病患者根據(jù)服務計劃提醒進行數(shù)字化評估和隨訪，實時更新健康管理信息。針對患者健康數(shù)據(jù)進行分析、風險評估、反饋，及時做出預警，提供干預建議，提示信息定向發(fā)送。家庭醫(yī)生開通線上預約服務、預約掛號，可與簽約居民進行在線交流，提供語音、圖文、視頻等健康咨詢服務。有需要時，家庭醫(yī)生可幫助患者預約專家遠程協(xié)助，專家在線指導社區(qū)醫(yī)生診斷、用藥和治療，也可直接預約專家掛號。

2.2.3 居民端 居民端包括家用多參數(shù)記錄儀（一體機）、微信及手機APP，面向居民提供簽約服務、健康管理、健康檢測等。一體機功能包括：多參數(shù)檢測（心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖、心率、胎心監(jiān)護等）、監(jiān)測預警、健康管理、醫(yī)患互動等。微信及手機APP功能包括：簽約申請、家庭成員托管、健康信息查詢、健康檢測、購買健康服務包、健康計劃、咨詢互動、預約掛號等。居民依托綁定健康檢測設備進行體征數(shù)據(jù)檢測，數(shù)據(jù)自動上傳到平臺并同步推送給簽約醫(yī)生，家庭醫(yī)生對數(shù)據(jù)進行監(jiān)測、分析、提醒及預警，實現(xiàn)居民自我健康管理；居民可以在手機預約掛號、查詢醫(yī)療機構信息，還可以查看在各醫(yī)療機構的診療記錄；居民可以通過電話、語音、文字、視頻等方式隨時隨地聯(lián)系簽約醫(yī)生，享受健康服務；居民可查看平臺開通的健康百科、醫(yī)療微視等健康知識資訊，接收提醒信息、通知公告等。此外，簽約居民可免費享受公共衛(wèi)生基本服務包服務，在此基礎上居民可視自身健康需求自愿選擇購買1個或多個個性化服務包，滿足個性化健康服務需求。

2.2.4 ?？漆t(yī)生端 借助信息網(wǎng)絡技術，家庭醫(yī)生簽約服務平臺與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)患者醫(yī)療信息共享。全市各大醫(yī)院、急救中心的?？漆t(yī)生在遠程會診和雙向轉診時通過平臺在線調(diào)閱患者健康檔案，同時患者在全市大醫(yī)院的診療信息也會同步下傳到社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺和居民手機上?；谠破脚_的患者健康管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了全科-?？频男畔⒐蚕?，有利于推動基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局形成［12-13]。

2.2.5 衛(wèi)生健康委監(jiān)管端 通過云平臺實現(xiàn)了衛(wèi)生健康委的綜合監(jiān)管和智能考核，公共衛(wèi)生管理部門可隨時查看、掌握區(qū)域內(nèi)居民健康信息、地區(qū)慢性病管理成效，對本地的疾病防控和健康促進工作提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)；可查看家庭醫(yī)生考核情況、簽約數(shù)、慢性病防治效果、醫(yī)?？刭M情況、服務點服務狀態(tài)等信息，對推動家庭醫(yī)生考核與激勵機制、落實慢性病在社區(qū)的報銷等政策提供參考依據(jù)。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式的優(yōu)勢與前景

2016年國務院辦公廳印發(fā)《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》，提出要強化政府指導構建“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務新模式［14]。2018年衛(wèi)生與健康大會強調(diào)完善人口健康信息服務體系建設，推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用。“互聯(lián)網(wǎng)+”與家庭醫(yī)生簽約服務融合，代表了社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)新的發(fā)展方向。方莊的IFOC模式［3]、廈門的“三師共管”模式［4]值得借鑒和學習。IFOC中，患者與家庭醫(yī)生簽約后，由家庭醫(yī)生和綁定護士共同對居民進行健康管理，如病情較嚴重轉診給?？漆t(yī)生；“三師共管”模式中，患者與社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽約后，由1名三級甲等醫(yī)院的專科醫(yī)生、1名社區(qū)全科醫(yī)生及1名健康管理師共同為患者提供健康管理服務。

在本中心的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式中，患者與家庭醫(yī)生簽約后，有全-專聯(lián)合的管理團隊對其進行健康管理。其中，全科醫(yī)生負責制定個性化治療和管理方案，關注患者病情變化，對病情控制不良的患者由全科-專科共同管理；護士負責日常隨訪和健康教育，為居民提供運動、飲食、健康教育等方面的指導。其優(yōu)勢在于：（1）患者簽約家庭醫(yī)生后就能得到全-專聯(lián)合協(xié)作、全過程、連續(xù)性的疾病防治服務。（2）以家庭醫(yī)生為核心合理配置醫(yī)療資源，包括社區(qū)護士、康復醫(yī)師、防保人員、?？漆t(yī)療機構、社會工作者等人力資源。家庭醫(yī)生團隊與居民簽約后建立契約服務關系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理服務，體現(xiàn)了“以人為中心”的全人醫(yī)療健康服務，發(fā)揮了“健康守門人”作用。同時，“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”模式的構建實現(xiàn)了多方利益共享：（1）對居民而言，可獲得線上+線下的便捷、低成本、高質(zhì)量、個性化健康管理服務，提高其對健康管理的獲得感。（2）對家庭醫(yī)生而言，多套系統(tǒng)整合、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、線上+線下的管理模式，可優(yōu)化醫(yī)生工作流程、提高工作效率和服務質(zhì)量；智能監(jiān)測、分析、預警系統(tǒng)及知識庫的植入可以幫助社區(qū)醫(yī)護人員提高對患者的疾病防治和健康管理質(zhì)量；服務包計劃驅(qū)動，保障家庭醫(yī)生有計劃、有條理地開展工作；區(qū)域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)療資源共享，解決家庭醫(yī)生技術和設備薄弱問題。（3）對?？漆t(yī)生而言，可調(diào)閱社區(qū)居民檔案和各醫(yī)療機構的醫(yī)療記錄，避免重復檢查，減少醫(yī)療差錯，降低醫(yī)療風險。（4）對醫(yī)療監(jiān)管層而言，以信息化手段統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，使監(jiān)管部門可以準確地了解社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生動態(tài)，輔助監(jiān)管部門考評監(jiān)管及制定政策，均衡醫(yī)療資源，合理控制醫(yī)保費用［15]，提高居民健康水平。

本中心自2016年5月起以梧州市家庭醫(yī)生簽約服務平臺為依托，開展“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”。中心服務人口6.81萬人，截至2018年底累計簽約家庭醫(yī)生服務居民約3.1萬人、簽約率45.52%，其中重點人群簽約1.87萬人、簽約率90.98%，社區(qū)首診率為76.9%。2018年隨機抽取門診就診居民500例進行滿意度問卷調(diào)查，486份問卷有效回收，居民對家庭醫(yī)生服務的滿意度為92.4%（449/486）。目前，本中心的經(jīng)驗已經(jīng)在梧州市73所、四川宜賓和湖南湘潭多家社區(qū)衛(wèi)生服務機構中應用。

4 討論

“互聯(lián)網(wǎng)+”技術是實現(xiàn)分級診療成功落地的技術保障，是構建智慧公共衛(wèi)生生態(tài)服務圈的重要手段，也是改善公眾健康服務體驗的有效途徑［16]。大塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心自實施“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”以來，機構服務能力和家庭醫(yī)生管理效率明顯提高。家庭醫(yī)生團隊借助信息化手段走出中心、走進社區(qū)，為簽約居民提供“互聯(lián)網(wǎng)+”線上線下結合的便捷、高質(zhì)量、個性化健康管理服務，居民參與健康管理的自我意識明顯提高。

本中心服務模式尚處于初級發(fā)展階段，發(fā)展空間較大，在逐步完善過程中仍然存在一定困難和挑戰(zhàn)：（1）簽約居民的知識和技能有待進一步提升。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”面臨各類用戶是否具有適應和有效使用這些技術的能力問題，如網(wǎng)上預約掛號、正確使用健康服務終端等。如何提升居民知識和技能，這是一個相對漫長的過程，而為其提供更簡單、便捷的健康服務，是中心以后的工作重點。（2）我國的社區(qū)衛(wèi)生服務探索尚處于初級階段，目前缺乏強制性政策和醫(yī)療保障制度的支持，居民簽約仍處于自愿簽約的初級階段，居民和家庭醫(yī)生的關系不緊密，因此后續(xù)工作的實施仍需相關政策的支持。

作者貢獻：黃玉梅負責文章構思與設計、論文撰寫、文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責；龔義偉負責課題設計、研究實施、質(zhì)量控制與審校；方惠負責數(shù)據(jù)收集整理、文獻檢索。

本文無利益沖突。