劉娜香，唐麗娜，沈友洪，杜忠實(shí)，吳周貴

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，福建 福州 350014)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是發(fā)病率最高的分化型甲狀腺癌，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是確定臨床分期和選擇治療方案的重要依據(jù)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(fine-needle aspiration， FNA)細(xì)胞學(xué)檢查是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲、頸部CT和MRI，但由于受操作者經(jīng)驗(yàn)、取材和涂片等因素影響，存在一定漏診率。近年來(lái)報(bào)道[2]細(xì)針抽吸洗脫液測(cè)定甲狀腺球蛋白(thyroglobulin in fine-needle aspirate fluid， FNA-Tg)對(duì)于分化型甲狀腺癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高診斷價(jià)值，但鮮見(jiàn)關(guān)于FNA-Tg診斷閾值的分析報(bào)道。本研究觀察FNA結(jié)合FNA-Tg測(cè)定對(duì)于術(shù)前診斷PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，并探討FNA-Tg的診斷閾值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月—2018年12月我院經(jīng)穿刺活檢診斷為PTC的111例患者，男42例，女69例，年齡14～79歲，平均(43.7±14.1)歲；共納入118個(gè)頸部常規(guī)超聲檢查所見(jiàn)側(cè)頸區(qū)可疑淋巴結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲引導(dǎo)下FNA細(xì)胞學(xué)診斷為PTC，并疑診側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，擬行手術(shù)治療；②獲得組織病理學(xué)結(jié)果，且甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)證實(shí)為PTC；③無(wú)穿刺禁忌證，且簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲未見(jiàn)側(cè)頸區(qū)可疑淋巴結(jié)；②相關(guān)輔助檢查證實(shí)為其他腫瘤來(lái)源的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；③組織病理學(xué)結(jié)果證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)非PTC。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz。囑患者仰臥，肩下墊以軟枕，充分暴露頸部，以多切面觀察頸部淋巴結(jié)大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門及血流情況。

疑診PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲特征[3]：①囊性變；②微小鈣化；③團(tuán)狀高回聲區(qū)；④淋巴門偏移或消失；⑤類圓形(長(zhǎng)短徑比<2)；⑥血流信號(hào)豐富或雜亂等。具備以上任意1項(xiàng)聲像圖特征即疑診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.3 FNA 穿刺前5天停用抗凝藥，術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間。由從事介入超聲5年以上的醫(yī)師進(jìn)行穿刺。囑患者仰臥，充分暴露穿刺區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉；在超聲引導(dǎo)下采用18G穿刺針穿刺病灶(盡量以可疑淋巴結(jié)邊緣實(shí)性部分為抽吸點(diǎn))，反復(fù)提插、旋轉(zhuǎn)抽吸，當(dāng)針筒乳頭部有血性液體時(shí)立即拔針；將穿刺液送病理科進(jìn)行細(xì)胞和組織學(xué)檢查。穿刺結(jié)束后局部按壓15 min。

1.4 FNA-Tg制備及測(cè)定 穿刺液為液體標(biāo)本：將1滴液體滴至裝有1 ml生理鹽水的普通無(wú)添加劑管，用力振搖后送檢驗(yàn)科。穿刺液為非液體標(biāo)本：制備完細(xì)胞學(xué)檢查涂片后，將剩余穿刺標(biāo)本全部放入裝有1 ml生理鹽水的試管，反復(fù)抽吸沖洗穿刺針及針筒，用力振搖后送檢驗(yàn)科。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)洗脫液內(nèi)Tg含量。

1.5 FNA及FNA-Tg結(jié)果判定 送檢前于FNA涂片及洗脫液容器上注明淋巴結(jié)的頸部解剖分區(qū)。將FNA細(xì)胞病理學(xué)明確發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞者歸入轉(zhuǎn)移組，未檢出者歸入未轉(zhuǎn)移組。對(duì)所有接受FNA的淋巴結(jié)均行體表標(biāo)記，術(shù)中切除后送病理診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的FNA-Tg濃度。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計(jì)算AUC，根據(jù)最大約登指數(shù)確定FNA-Tg最佳診斷閾值；以配對(duì)χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率檢驗(yàn)比較FNA-Tg、FNA及二者聯(lián)合診斷PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理顯示81個(gè)(81/118，68.64%)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)存在PTC轉(zhuǎn)移，37個(gè)(37/118，31.36%)未轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移組[(308.30±206.28)μg/L]與未轉(zhuǎn)移組[(12.20±48.31)μg/L]FNA-Tg濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

ROC曲線示，F(xiàn)NA-Tg最佳診斷閾值為2.65 μg/L，AUC為0.937[95%CI(0.894，0.980)，P<0.001]，見(jiàn)圖1。FNA、FNA-Tg及二者聯(lián)合對(duì)PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能對(duì)比見(jiàn)表1。

圖1 FNA-Tg濃度診斷PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

FNA診斷正確54個(gè)、漏診27個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(鏡下14個(gè)見(jiàn)淋巴細(xì)胞，2個(gè)發(fā)生囊性變而僅見(jiàn)吞噬細(xì)胞，4個(gè)布滿紅細(xì)胞，5個(gè)見(jiàn)炎性細(xì)胞，2個(gè)見(jiàn)少量核異質(zhì)細(xì)胞)；FNA-Tg診斷正確73個(gè)、誤診4個(gè)(FNA-Tg濃度分別為282.9、80.7、44.0、32.3 μg/L)、漏診8個(gè)(FNA-Tg濃度0.1～1.2 μg/L)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。與FNA比較，F(xiàn)NA-Tg診斷PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、敏感度及陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.071、13.157、5.782，P=0.008、0.0003、0.016)；與FNA比較，二者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率、敏感度及陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 10.810、18.850、9.333，P=0.001、<0.001、0.002)；與FNA-Tg比較，二者聯(lián)合各診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。22個(gè)淋巴結(jié)FNA細(xì)胞學(xué)檢查呈假陰性，結(jié)合FNA-Tg檢測(cè)后獲得正確診斷，見(jiàn)圖2。

3 討論

超聲引導(dǎo)下FNA細(xì)胞學(xué)檢查用于診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用已開(kāi)展多年，但存在一定假陰性率，可能與取材時(shí)細(xì)胞不足或淋巴結(jié)內(nèi)伴囊性變導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)無(wú)法診斷有關(guān)，常直接導(dǎo)致需要進(jìn)行第二次穿刺或漏診早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。有報(bào)道[5]FNA診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高特異度和準(zhǔn)確率，但敏感度和陰性預(yù)測(cè)值較低。本研究顯示FNA診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和準(zhǔn)確率均較高，分別為100%、77.12%；而敏感度和陰性預(yù)測(cè)值較低，分別為66.67%、57.81%，與既往研究[5]結(jié)果一致。

Tg是一種存在于甲狀腺組織中的大分子糖蛋白，在分化較高的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)也可檢測(cè)到，且在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織液中的濃度遠(yuǎn)高于血清。研究[6-8]顯示，相對(duì)于FNA，F(xiàn)NA-Tg診斷PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。但目前對(duì)FNA-Tg的診斷閾值并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用較多的是FNA-Tg≥1 μg/L[9-10]；付慶峰等[11]則將FNA-Tg/血清Tg=1作為診斷閾值。本研究選擇于PTC術(shù)前測(cè)定可疑淋巴結(jié)的FNA-Tg，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組為(308.30±206.28)μg/L，未轉(zhuǎn)移組FNA-Tg濃度為(12.20±48.31)μg/L(P<0.001)；以FNA-Tg=2.65 μg/L為最佳診斷閾值，AUC為0.937(P<0.001)，與目前臨床應(yīng)用較多的FNA-Tg=1 μg/L較接近。以FNA-Tg≥2.65 μg/L作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值，診斷PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.12%、89.19%、89.83%、94.81%及80.49%，敏感度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均較FNA高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往報(bào)道[12]一致。

表1 FNA、FNA-Tg及聯(lián)合診斷PTC側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能[%(個(gè))]

注：*：與FNA比較，P<0.05

圖2 患者男，41歲，術(shù)后病理：PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) A.超聲引導(dǎo)下對(duì)可疑淋巴結(jié)行FNA; B.聲像圖示左頸4區(qū)囊性包塊，邊界清，內(nèi)部呈囊性變，內(nèi)壁欠光整; C.細(xì)胞學(xué)檢查示凝血塊中見(jiàn)吞噬細(xì)胞(HE，×400)，F(xiàn)NA-Tg>496 μg/L

本研究中FNA漏診27個(gè)淋巴結(jié)，主要為鏡下缺乏轉(zhuǎn)移證據(jù)所致，其中14個(gè)淋巴結(jié)僅見(jiàn)淋巴細(xì)胞，2個(gè)發(fā)生囊性變而僅見(jiàn)吞噬細(xì)胞，4個(gè)布滿紅細(xì)胞，5個(gè)見(jiàn)炎性細(xì)胞，2個(gè)見(jiàn)少量核異質(zhì)細(xì)胞；回顧該27個(gè)淋巴結(jié)聲像圖，發(fā)現(xiàn)除2個(gè)囊性變淋巴結(jié)外， 25個(gè)淋巴結(jié)均較小(長(zhǎng)徑均<1 cm，短徑均<0.6 cm)，其中9個(gè)見(jiàn)局部回聲增高，5個(gè)見(jiàn)少量點(diǎn)狀鈣化灶，6個(gè)呈類圓形，5個(gè)淋巴門回聲消失；但該27個(gè)FNA漏診的淋巴結(jié)中，22個(gè)FNA-Tg>2.65 μg/L，可能因癌細(xì)胞僅累及淋巴結(jié)部分區(qū)域，穿刺針未能到達(dá)受累區(qū)，鏡下未找到轉(zhuǎn)移細(xì)胞。而FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與是否發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞無(wú)關(guān)，只需洗脫液中Tg值升高即為甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞存在的證據(jù)。本組結(jié)果提示，當(dāng)超聲顯示淋巴結(jié)囊性變、疑診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而FNA結(jié)果與之不符、且FNA-Tg濃度升高時(shí)，應(yīng)高度警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究中FNA-Tg漏診8個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(FNA-Tg為0.1～1.2 μg/L)，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；誤診4個(gè)(FNA-Tg濃度分別為282.9、80.7、44.0、32.3 μg/L)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但病理診斷為陰性。分析可能原因：正常甲狀腺組織能分泌Tg，穿刺過(guò)程中可能污染血液而影響FNA-Tg測(cè)值；有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)血清Tg與FNA-Tg存在一定相關(guān)性(r=0.42，P=0.002)，血清Tg較高時(shí)，F(xiàn)NA-Tg更高；本組FNA-Tg誤診的4個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，患者血清Tg值均升高。另外，漏診可能與FNA-Tg濃度的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值有一定關(guān)系，推測(cè)FNA-Tg濃度與診斷閾值接近時(shí)，可能產(chǎn)生一定假陰性率。但本組取材樣本量較少，可能存在一定取樣偏倚，需增加樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，F(xiàn)NA-Tg測(cè)定并聯(lián)合FNA細(xì)胞學(xué)檢查可作為評(píng)估PTC術(shù)前側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法，有助于制定最佳外科手術(shù)方案，并為術(shù)中側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃提供重要依據(jù)。