潘 政 梁 成 王 苗 劉曉曉 郭麗瓊

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU，甘肅 蘭州 730000

急性腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[1-2]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，急性腦血管病發(fā)生率及給國(guó)家?guī)?lái)的負(fù)擔(dān)仍在不斷增加[3-6]，我國(guó)急性腦血管病發(fā)生率近年來(lái)持續(xù)上升[7]，而該病常導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)能力且需要長(zhǎng)期護(hù)理，給患者及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。因此，能早期準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)急性腦血管病的轉(zhuǎn)歸具有重要意義，不但可以指導(dǎo)治療和康復(fù)策略，而且能顯著提高患者的生存及預(yù)后。以往急性腦血管病患者的預(yù)后主要依靠一些傳統(tǒng)手段，包括年齡、臨床癥狀、影像學(xué)(梗死面積)等。但傳統(tǒng)方法仍然存在諸多不足，因此，基因檢測(cè)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、炎癥理論以及生物標(biāo)志物等被廣泛研究，這些方法對(duì)卒中患者嚴(yán)重程度能更準(zhǔn)確地進(jìn)行分層，對(duì)患者治療及預(yù)后意義重大[1]。

急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)量表包括12個(gè)生理和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)以及兩個(gè)疾病相關(guān)的變量[8]，研究發(fā)現(xiàn)最終得分與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9]。APACHEⅡ評(píng)分被廣泛應(yīng)用于急危重癥患者病情的評(píng)估[7]，APACHEⅡ評(píng)分也可作為評(píng)估腦血管病危重癥患者者病情和預(yù)后的重要指標(biāo)[10-11]。本研究探討重癥腦血管病患者甲狀腺激素水平與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系及其疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料搜集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2016-01—2018-01神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的急性腦血管病患者113例，入院后進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分(GCS)，評(píng)分≤8分為危重癥組，評(píng)分>8分為輕中癥組，其中危重癥組57例，輕中癥組55例。危重癥組中男26例，女31例，年齡45～87(67.4±15.4)歲。輕中癥組中男27例，女28例，年齡42～85(65±14.6)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法急性腦血管病患者行甲狀腺功能測(cè)定(主要指標(biāo)為FT3、FT4及TSH)。入院后24 h內(nèi)對(duì)危重癥組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，內(nèi)容包括急性生理學(xué)指標(biāo)(體溫、心率、血壓、吸氧濃度、呼吸頻率、血鉀、血鈉、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積、血?dú)鈖H值和動(dòng)脈氧分壓或肺泡動(dòng)脈氧分壓差及GCS評(píng)分)、年齡和慢性健康狀況(CHS)3 項(xiàng)評(píng)分，總分0～71分，分值越高，表明病情越嚴(yán)重。分別比較2組患者甲狀腺激素水平，并根據(jù)甲狀腺激素水平分為低T3組和非低T3組(T4、TSH)，比較2組APACHEⅡ評(píng)分，并將甲狀腺激素水平與APACHEⅡ評(píng)分兩變量間進(jìn)行散點(diǎn)相關(guān)分析及關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)。將危重組癥患者分為死亡組與存活組。

2 結(jié)果

2.1危重組與輕中癥組甲狀腺激素水平比較輕中癥組FT3值顯著高于危重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組低T3率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。輕中癥組FT4值與危重癥組FT4值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組低T4率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕中癥組TSH值與危重癥組TSH值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組低TSH率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高TSH率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表1～2。

2.2甲狀腺激素水平與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系危重癥組中APACHEⅡ評(píng)分只與FT3水平有關(guān)(P<0.05)，其余各激素水平之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)APACHEⅡ評(píng)分與TH水平進(jìn)行線(xiàn)性相關(guān)分析，只有FT3與APACHEⅡ評(píng)分之間存在相關(guān)性(P<0.05)，其余激素與APACHEⅡ評(píng)分均不存在相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3～4 。

2.3重癥腦血管患者甲狀腺激素水平與預(yù)后死亡組與存活組間甲狀腺激素水平比較，F(xiàn)T3與患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)T3水平越低，病死率越高，其余激素與患者生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

急性腦血管疾病是全世界引起死亡和殘疾的常見(jiàn)原因之一[12-13]。此類(lèi)患者的預(yù)后主要取決于入院時(shí)臨床表現(xiàn)及提示疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)[1，14]。甲狀腺激素對(duì)正常人的大腦發(fā)育、成熟和功能至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，在缺血條件下甲狀腺激素通過(guò)基因和非基因調(diào)控作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[1，15]。

表1 危重組與輕中癥組甲狀腺激素水平比較Table 1 Comparison of thyroid hormone levels in patients with dangerous resuscitation and mild to moderate

表2 危重癥組與輕中癥組患者比較 (n)Table 2 Comparison of patients in critically ill and mild to moderate group (n)

表3 不同甲狀腺激素水平患者APACHEⅡ評(píng)分比較Table 3 Comparison of APACHE Ⅱ scores for different thyroid hormone levels

表4 甲狀腺激素水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between thyroid hormone levels and APACHEⅡ scores

表5 死亡組與存活組甲狀腺激素水平比較Table 5 Comparison of thyroid hormone levels between death group and survival

急性腦血管病經(jīng)常會(huì)引起甲狀腺激素代謝異常，表現(xiàn)為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)或低T3綜合征。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征是指由于非甲狀腺的全身性疾病，包括心腦血管疾病、感染、腫瘤等引起的甲狀腺功能及生化指標(biāo)異常，包括T3、FT3降低，T4、FT4正?；蛳陆?，TSH正常。另外，ESS有多種表現(xiàn)形式，最常見(jiàn)的包括低T3綜合征、低T4綜合征及高T4綜合征。急性腦血管病與低T3綜合征關(guān)系緊密，血清T3濃度越低，卒中表現(xiàn)越嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)越復(fù)雜，病死率越高，預(yù)后越差[15]。由于甲狀腺激素與急性腦血管病密切相關(guān)，因此甲狀腺激素的測(cè)定在急性腦血管病中至關(guān)重要[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦血管病中，危重癥組較輕中癥組FT3水平明顯降低、低FT3率較高，說(shuō)明病情越重，F(xiàn)T3水平愈低，出現(xiàn)低FT3的概率越高。危重癥組TSH水平較輕中癥組明顯降低，低TSH率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FT4水平及低FT4率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血清FT3水平越低，患者病情越嚴(yán)重，病死率越高[15，18-22]；另外，TT3水平在患者發(fā)病后90 d及1 a中與病情相關(guān)，但并不是以單一因素出現(xiàn)[15，23-24]。DHITAL等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，患者初始血清FT3水平與病情密切相關(guān)；另外，XU等[22]研究發(fā)現(xiàn)，血清FT3在患者預(yù)后中可作為一個(gè)獨(dú)立因素出現(xiàn)。TSH在評(píng)價(jià)急性腦血管病同樣重要，與甲狀腺功能正?；颊呦啾龋毙阅X血管病患者發(fā)病后1個(gè)月和3個(gè)月內(nèi)，亞臨床甲狀腺功能減退癥患者(TSH升高，F(xiàn)T4水平正常)，預(yù)后相對(duì)較好，可能與TSH較其他甲狀腺激素更敏感、更能較好地預(yù)測(cè)患者病情及預(yù)后有關(guān)[18，28]。本研究中2組患者FT4水平及低FT4率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有相關(guān)研究證明血清FT4水平與患者病情及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[27-28]，可能與下丘腦-垂體-甲狀腺軸有關(guān)，血清FT4越高，負(fù)反饋致TSH越低。

危重癥組中，不同TH水平分組 (低T3組與非低T3組，低T4組與非低T4組，低TSH組與非低TSH組)的APACHEⅡ評(píng)分只與FT3水平有關(guān)(P<0.05)，其余各激素水平之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)對(duì)APACHEH評(píng)分與TH水平進(jìn)行線(xiàn)性相關(guān)分析，證明只有FT3與APACHEⅡ評(píng)分存在相關(guān)性(P<0.05)，其余激素與APACHEⅡ評(píng)分均不存在相關(guān)性(P>0.05)。目前國(guó)內(nèi)外大量研究認(rèn)為，隨著病情加重，APACHEⅡ評(píng)分評(píng)分愈高，甲狀腺激素水平下降程度愈大，甲狀腺激素水平一定程度上可反映疾病嚴(yán)重程度[1，15，29]。本研究以重癥腦血管病為研究對(duì)象，排除了其他全身慢性疾病患者，能更好地反映急性腦血管病危重癥中甲狀腺激素水平改變的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分只與FT3水平相關(guān)，其余激素與APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無(wú)相關(guān)性，可能由于本研究采集的為入院24 h內(nèi)的甲狀腺激素水平，此時(shí)激素水平還未能全面地反映病情嚴(yán)重程度，未能動(dòng)態(tài)觀測(cè)所研究的各項(xiàng)指標(biāo)，可能隨著病情發(fā)展，甲狀腺激素水平能更好地反映病情嚴(yán)重程度。

本研究顯示，死亡組與存活組甲狀腺激素水平(FT3、FT4及TSH)比較，F(xiàn)T3與患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明FT3水平越低，病死率越高，其余激素與患者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平可判斷患者預(yù)后，特別是T3的變化與疾病預(yù)后密切相關(guān)[15，26，29]，與本研究結(jié)果相符。

本研究同樣存在一些不足之處：第一，樣本量較小，小樣本量將引起較大的誤差；第二，本研究為單中心研究，因疾病嚴(yán)重程度、診治水平的差異，也會(huì)引起結(jié)果的差異。

重癥腦血管病患者常伴隨甲狀腺功能異常，尤其FT3降低發(fā)生率較高，與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切，臨床診治中需密切關(guān)注TH(包括FT3、FT4及TSH)水平，了解甲狀腺功能，以利于病情的治療及預(yù)后。