胡 明 王立奎 方衛(wèi)萍

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1 疼痛科；2 麻醉科，合肥 230022）

脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因其微創(chuàng)、經(jīng)濟、治愈率高、病人易于接受等優(yōu)點，近年來越來越廣泛地應用于臨床，并逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主要手術方式之一[1]。在以往的治療當中，PELD 術主要應用于單節(jié)段腰椎間盤突出癥，但在臨床上多節(jié)段腰椎間盤突出病人很常見，尤其在老年病人中發(fā)生率很高[2]，這類病人影像學常表現(xiàn)為多處神經(jīng)根受壓，臨床癥狀復雜，傳統(tǒng)治療通常選擇多節(jié)段減壓，但存在創(chuàng)傷大、脊柱結構不穩(wěn)等問題[3]。對于多節(jié)段腰椎間盤突出癥，大多只有一個突出節(jié)段為“問題間盤”，即“責任間盤”，因此有學者提出了選擇性減壓的概念[4,5]?；谶@些觀點，我科近年來嘗試使用單節(jié)段PELD 術，治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥，術前使用椎間盤造影等方法確定責任間盤[6]。通過這種只針對主要問題節(jié)段的手術方式，很大程度上減輕了病人的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔，并且由于單一節(jié)段手術，有效避免了病人術后脊柱結構的不穩(wěn)定，我科已完成此類手術75 例，目前優(yōu)良率達86.7%。

方 法

1.一般資料

回顧分析2015 年9 月至2018 年3 月間我科收治的行單節(jié)段PELD 術的多節(jié)段腰椎間盤突出癥病人75 例。根據(jù)術前椎間盤造影是否誘發(fā)出原部位疼痛分為三組：單節(jié)段誘發(fā)痛組（S 組），雙節(jié)段誘發(fā)痛組（D 組），無誘發(fā)痛組（N 組）每組25 例。多節(jié)段突出的共75 例，男43 例，女32 例，其中L2-3、L3-4突出的 2 例，L3-4、L4-5突出的 25 例，L4-5、L5-S1突出的 44 例，L3-4、L4-5、L5-S1突出的 4 例，行L2-3手術的1 例，行L3-4手術的10 例，行L4-5手術的28 例，行L5-S1手術的36 例（見表1）。術前所有病人均在CT引導下行突出節(jié)段的椎間盤造影，其中4 例三節(jié)段突出病人，因癥狀定位于L5、S1神經(jīng)根支配區(qū)域，故只行L4-5、L5-S1雙節(jié)段造影。

納入標準：①術前CT 及MRI 等影像學檢查明確診斷多節(jié)段腰椎間盤突出（2 個節(jié)段及以上）；②存在明確下肢根性痛癥狀；③經(jīng)保守治療3 ～6個月效果不佳；④能夠配合完成術后6 個月隨訪者。

排除標準：①合并腰椎滑脫；②椎管內(nèi)骨性狹窄；③椎體腫瘤、感染、畸形；④精神異常不能配合者。

2.治療方法

（1）椎間盤造影：病人取俯臥位定位掃描，首先選擇可疑性較小的間隙進行造影，在CT 引導下選擇穿刺層面，設計穿刺路徑，測量穿刺距離和角度，常規(guī)消毒、鋪巾、0.5%利多卡因5 ml 局麻，穿刺針沿小關節(jié)外側緣緩慢進針至椎間盤，回抽無液體，注射造影劑2 ml（碘海醇1.6 ml +亞甲藍0.4 ml），通過觀察病人造影結果從而確定責任間盤，若單一節(jié)段復制出疼痛，則該節(jié)段為責任間盤，若多個節(jié)段均復制出或均未復制出癥狀，則根據(jù)造影后影像學變化（如造影劑擴散情況，纖維環(huán)是否破裂、突出物大小及卡壓位置等）以及病人神經(jīng)定位體征綜合判斷責任間盤。

表1 人口學特征Table1 Characteristics of patients

（2）脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術：手術采用0.5%利多卡因局部麻醉，病人取屈髖屈膝側臥位，腰下墊軟枕固定于手術床上，術野常規(guī)消毒鋪巾。具體手術步驟如下：①充分局麻后在C 形臂影像引導下循椎間孔入路將穿刺針進至靶點，理想靶點位置是側位圖像上的椎間隙后緣和前后位圖像上的脊柱中線的交叉；②置入導絲，拔出穿刺針，并在皮膚穿刺點位置做一個8 mm 左右切口；③經(jīng)導絲置入導引桿及三級擴張?zhí)坠埽虎馨纬鰯U張?zhí)坠?，置入磨鉆，逐級使用4#、6#、7#磨鉆擴大椎間孔形成工作通道，置入工作套管并放置內(nèi)鏡；⑤鏡下使用抓鉗抓取突出物，松解神經(jīng)根粘連，聯(lián)合射頻電極熱凝、止血及纖維環(huán)成形，手術均以神經(jīng)根減壓充分，血管充盈良好，神經(jīng)根搏動良好為結束標準；⑥達到滿意手術效果后，調(diào)整鏡頭方向確認無突出物殘留及出血后拔出工作通道并縫合（見圖1）。

3.術后康復

術后臥硬板床24 h，可軸線翻身，24 h 后可戴腰部支具下床活動，每次活動不超過半小時，術后9 ～10 天拆線，拆線后可做理療促進康復，術后1月內(nèi)避免彎腰動作，術后半年避免負重工作。

4.隨訪指標及療效評價標準

病人跟蹤隨訪時間為6 個月，通過術前術后視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)的對比來評價病人疼痛緩解率：0 分為無痛，10 分為劇痛，病人根據(jù)視覺模擬評分表對自身疼痛做出相應評分；通過術前術后ODI 指數(shù)的改變來評價病人術后功能障礙的改善程度：Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index, ODI)涵蓋疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的功能障礙情況，得分越高代表功能障礙越嚴重；通過改良MacNab 標準來評價手術的優(yōu)良率：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

5.統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±SD)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不滿足正態(tài)分布時使用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用多獨立樣本非參數(shù)檢驗，術后優(yōu)良率比較采用Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.手術情況

病人術前行突出節(jié)段的腰椎間盤造影術，根據(jù)造影結果將分為三組：單節(jié)段誘發(fā)痛組（S 組）25 例，雙節(jié)段誘發(fā)痛組（D 組）25 例，無誘發(fā)痛組（N 組）25 例。根據(jù)造影結果及神經(jīng)定位體征確定責任間盤，行單節(jié)段脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術，其中 L2-3間隙 1 例，L3-4間隙 10 例，L4-5間隙 28 例，L5-S1間隙36 例。所有手術均順利進行，無血腫、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

2.癥狀緩解情況

病人隨訪時間均為6 個月，S 組術前VAS 平均5.8 分，術后6 個月VAS 平均1.0 分，與術前相比有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；D 組術前 VAS 平均 5.6 分，術后6 個月VAS 平均0.9 分，與術前相比有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；N 組術前 VAS 平均 6.2 分，術后6 個月VAS 平均1.0 分，與術前相比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 2）。S 組術前 ODI 指數(shù)平均68.3%，術后6 個月ODI 指數(shù)平均11.8%，與術前相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；D 組術前ODI 指數(shù)平均68.8%，術后6 個月ODI 指數(shù)平均12.6%，與術前相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；N 組術前ODI 指數(shù)平均71.84%，術后6 個月ODI 指數(shù)平均14.7%，與術前相比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。S 組、D 組、N 組三組組間比較，術后6 個月VAS 評分及 ODI 指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見圖2）。

圖1 術中工作通道正側位透視圖像及術后神經(jīng)根減壓情況Fig.1 Positive and lateral fluoroscopy images of intraoperative working channels and nerve root decompression after operation

表2 術前術后VAS變化 (n = 25,±SD)Table2 VAS changes before and after operation (n = 25,±SD)

表2 術前術后VAS變化 (n = 25,±SD)Table2 VAS changes before and after operation (n = 25,±SD)

*P＜0.05，與術前比較；*P＜0.05, compared with before operation.

組別Group S D N術前Before operation 5.8±1.0 5.6±0.8 6.2±0.9術后6 個月6 months after operation 1.0±0.7* 0.9±0.9* 1.0±1.2*

表3 術前術后ODI 指數(shù)變化 (n = 25,±SD)Table3 ODI changes before and after operation (n = 25,±SD)

表3 術前術后ODI 指數(shù)變化 (n = 25,±SD)Table3 ODI changes before and after operation (n = 25,±SD)

*P＜0.05，與術前比較；*P＜0.05, compared with before operation.

組別Group S D N術前Before operation 68.3±7.3 68.8±6.9 71.8±7.4術后 6 個月 6 months after operation 11.8±5.5* 12.6±11.0* 14.7±17.2*

圖2 術后6 個月三組病人VAS、ODI 評分分析Fig.2 Analysis of VAS and ODI between three groups at 6 months after operation

3.手術療效評價

病人術后6 個月改良MacNab 療效評定：優(yōu)43例（S 組 17 例，D 組 11 例，N 組 15 例），良 22 例（S組 5 例，D 組 10 例，N 組 7 例），可 7 例（S 組 3 例，D 組 3 例，N 組 1 例）， 差 3 例（S 組 0 例，D 組1 例，N 組2 例），總優(yōu)良率86.7%。其中S 組優(yōu)良率88%，D 組優(yōu)良率84%，N 組優(yōu)良率88%。三組術后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（見表4）。

表4 術后MacNab評價Table4 MacNab criteria after operation

討 論

1.椎間盤造影的臨床應用

椎間盤造影術是目前臨床上診斷腰椎盤源性疾病應用最廣泛的手段之一，同時因其可以誘發(fā)出病人原有的疼痛，故也常用于多節(jié)段腰椎間盤突出癥病人的責任間盤的定位[7]。對于椎間盤造影誘發(fā)疼痛的機制，以往認為是由于短時間內(nèi)注入的造影劑使得盤內(nèi)壓力驟然升高，加之造影劑本身對于盤內(nèi)神經(jīng)的化學性刺激，從而誘發(fā)出疼痛[8]。近年來有研究表明，脊柱退行性變導致終板軟骨的微小骨折及神經(jīng)的異常分布也同時參與了造影時疼痛的誘發(fā)[9]。能夠定位責任間盤是椎間盤造影的獨特優(yōu)勢，但是越來越多的研究表明，單純的椎間盤造影在對于手術節(jié)段的指導作用存在一定的爭議，可能出現(xiàn)假陽性和假陰性的結果[10～12]。為避免假陽性和假陰性結果所帶來的錯誤指導，本次研究需采用規(guī)范的操作和標準化的評估來減少假陽性和假陰性結果，具體操作注意事項：①應先穿刺不可疑的椎間隙；②穿刺針應置于髓核中心位置；③應從病人健側進行穿刺，避免穿刺本身所造成的疼痛對于造影結果的干擾；④要避免造影劑外滲后刺激神經(jīng)根所造成的疼痛。目前對于椎間盤造影復制疼痛的判定尚未有一定的標準，但多數(shù)學者認為需滿足以下條件[13]：①產(chǎn)生與平時一致的疼痛，達到疼痛復制；②疼痛視覺模擬評分≥6；③造影后有明確的形態(tài)學異常表現(xiàn)；④注射壓力/容量是判斷腰椎間盤造影結果的獨立指標；⑤有1個以上的陰性對照鄰近椎間盤。椎間盤造影技術屬于有創(chuàng)性操作，實施過程中同樣存在一定的風險，比如出血、神經(jīng)損傷、感染、過敏、穿破硬脊膜等等。本次研究中，椎間盤造影均在CT 引導下進行，穿刺路徑更精確，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.責任間盤的確定

盡管椎間盤造影復制出疼痛有助于我們判斷責任間盤，但該技術自身的局限性導致的假陽性和假陰性結果需格外注意。本次研究中，對所有突出節(jié)段均進行了椎間盤造影，產(chǎn)生了三種結果：①單節(jié)段復制出癥狀；②雙節(jié)段復制出癥狀；③未復制出癥狀。對于單節(jié)段復制癥狀的病人，責任間盤明確，而其余兩種情況則需進一步判斷。對于雙節(jié)段均復制癥狀的病人，需判斷造影是否出現(xiàn)了假陽性的結果，有研究表明，造影劑注入椎間盤產(chǎn)生的壓力可以向相鄰節(jié)段傳導[14]，這可能是椎間盤造影出現(xiàn)假陽性的主要原因，同時，穿刺所造成的疼痛及心理因素也可能與假陽性有關[15]。對于未復制癥狀的病人，大多存在纖維環(huán)破裂，椎間盤組織退行性變嚴重，甚至產(chǎn)生真空征，造影所產(chǎn)生的壓力可輕易通過椎間盤破口釋放，這可能是導致椎間盤造影出現(xiàn)假陰性的原因之一，此外還有研究表明，當造影劑注射速度過快時，盤內(nèi)靜態(tài)壓力有別于實時動態(tài)壓力，較易產(chǎn)生假陰性[16]。對于這兩類病人，本次研究不單單依據(jù)造影結果判斷責任間盤，同時根據(jù)神經(jīng)定位體征，并結合造影后CT 掃描影像學變化（如造影劑擴散情況，纖維環(huán)是否破裂、突出物大小及卡壓位置等）綜合進行責任間盤的判定。

3. PELD 術在多節(jié)段腰椎間盤突出癥中的應用

相比于傳統(tǒng)開放手術，PELD 術具有創(chuàng)傷小，恢復快，對脊柱結構影響小，費用相對較低等顯著優(yōu)勢，因此，PELD 術越來越廣泛地應用于臨床[17]。但PELD 術也存在著一些劣勢，手術視野小，可能存在突出物殘留，手術者技術要求高，術后有復發(fā)的可能性，因此PELD 術以往主要應用于單節(jié)段腰椎間盤突出癥[18]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡器械的改進以及手術技術的創(chuàng)新，PELD 術的適應證也隨之更加廣泛，Hur 等[19]曾報道過使用PELD 術治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的病例。在以往多節(jié)段腰椎間盤突出治療中，往往選擇多節(jié)段減壓，盡管PELD術屬于完全意義上的微創(chuàng)手術，但多節(jié)段減壓依然會明顯增加病人創(chuàng)傷、出血、費用以及手術并發(fā)癥，甚至有病人后期出現(xiàn)脊柱結構不穩(wěn)，需再次行融合手術保證脊柱穩(wěn)定性。隨著研究的深入，選擇性減壓的概念越來越受到臨床醫(yī)師的重視。正常情況下，椎管內(nèi)神經(jīng)組織本身具有一定的活動度，加上椎管和側隱窩的形變能力，同時神經(jīng)根對慢性受壓具有較好的耐受性,慢性受壓下神經(jīng)根可能發(fā)生位移，因此神經(jīng)根對于機械壓迫有一定的代償能力[20]，但當多節(jié)段腰椎間盤突出時，神經(jīng)根的多處受壓使得其超過了自身的代償能力，導致了一系列復雜的臨床癥狀。對于這種復雜的退行性疾病的治療原則是臨床癥狀緩解滿意，而非杜絕復發(fā)及所謂的根治。所以我們強調(diào)“責任間盤”，針對性解決主要問題，解除問題節(jié)段壓迫后，癥狀自然緩解。在本次研究中，絕大多數(shù)病人獲得了良好的手術效果，疼痛評分及功能障礙均較術前明顯改善，三組病人間術后效果差異亦無統(tǒng)計學意義，但有三例病人出現(xiàn)術后效果不佳，其中D 組1 例，N 組2 例，此三例病人術中可見神經(jīng)根與椎間盤髓核組織粘連緊密，難以松解，考慮3 例病人手術效果不佳與此相關，術后半年該3 例病人癥狀仍然無明顯好轉，予行手術節(jié)段的CT 引導下臭氧注射及神經(jīng)根阻滯后癥狀有所緩解。

本次研究中因缺乏對照組，未與多節(jié)段手術治療組對照，故結論具有一定局限性，有待今后進一步隨機對照研究加以完善。隨訪數(shù)據(jù)表明，術后6個月的疼痛緩解率為86.7%，手術遠期效果令人滿意，本次研究中所有病人均未出現(xiàn)血腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，可見此類手術安全性良好。

綜上所述，多節(jié)段腰椎間盤突出癥病人行單節(jié)段PELD 術是有效、安全的，具有較高的臨床推廣應用價值。