（河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471023）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，28歲，以“言行異常半年”入住某精神病院?；颊呱俺霈F(xiàn)幻聽(tīng)、幻視等精神癥狀，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病史，亦未有重大手術(shù)及服藥史。行相關(guān)輔助檢查，甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.48 ng/mL，甲狀腺素（T4）3.06 μg/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.90pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）5.05 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）＞100.00 μIU/mL；心肌酶：肌酸激酶2874U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，羥丁酸脫氫酶342 U/L。診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥，按精神科常規(guī)護(hù)理，暫給予氟哌啶醇注射液10mg/d、東莨菪堿注射液0.6mg/d、阿立哌唑片20mg/d治療。入院后第3日晨患者被發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，無(wú)脈搏及呼吸，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

冷凍緩解尸體，于死后72h進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長(zhǎng)173cm，發(fā)育正常，體態(tài)肥胖，尸斑呈淡紅色。

尸體解剖：甲狀腺呈彌漫性腫大（圖1），質(zhì)量125g，表面蒼白，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，與周?chē)M織界限清晰，切面不均勻，呈紅白相間，固定后呈灰白色，質(zhì)地較硬。心臟增大，質(zhì)量475g，心包腔內(nèi)含有約500mL草黃色清亮液體；左心腔內(nèi)距二尖瓣上1.2cm左心耳內(nèi)可見(jiàn)一2.5cm×0.8cm血栓樣附著物；心臟各腔室無(wú)擴(kuò)大；三尖瓣周徑11.4 cm，肺動(dòng)脈瓣周徑8.0 cm，二尖瓣周徑9.0 cm，主動(dòng)脈瓣周徑7.0 cm；左心室壁厚1.6 cm，右心室壁厚0.4cm，室間隔厚1.8cm；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及管腔未見(jiàn)異常。雙肺表面呈暗紅色，切面淤血、水腫。腸管脹氣，胃內(nèi)容物為黑褐色稀糊樣液體。肝、脾、腎等組織切面淤血。

圖1 甲狀腺?gòu)浡阅[大

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌纖維紅染，部分心肌纖維肥大，部分心肌纖維斷裂，心肌間質(zhì)血管淤血，周?chē)⒃谏倭垦装Y細(xì)胞浸潤(rùn)，部分心肌間質(zhì)可見(jiàn)灶片狀出血，周?chē)梢?jiàn)吞噬細(xì)胞；左心耳處血栓樣類(lèi)似物，鏡下可見(jiàn)大量粉紅色纖維素及血小板梁結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域小梁間見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)消失，僅存少量膠質(zhì)，纖維結(jié)締組織增生，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部可見(jiàn)淋巴濾泡形成（圖2）。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量淡紅染液體，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量吞噬有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞；肺泡壁毛細(xì)血管及肺間質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血。肝細(xì)胞腫脹，肝索排列紊亂。脾中央小動(dòng)脈玻璃樣變性。腎小球毛細(xì)血管及腎間質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血。胃、腸黏膜下小血管擴(kuò)張、淤血。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元及小血管周?chē)g隙增寬，蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管淤血。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：橋本甲狀腺炎；心臟擴(kuò)大，左心房?jī)?nèi)血栓形成，心包積液500 mL；急性肺淤血、肺水腫；腦淤血、腦水腫；脾中央小動(dòng)脈玻璃樣變性；心、肝、脾、腎、胃、腸等器官組織淤血。

鑒定意見(jiàn)：王某系患有橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退，并發(fā)精神癥狀和心功能不全，終因心力衰竭而死亡。

2 討 論

橋本甲狀腺炎，又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，簡(jiǎn)稱(chēng)橋本病，是自身免疫甲狀腺炎的經(jīng)典類(lèi)型，我國(guó)每年的發(fā)病率為女性3.5%、男性0.8%[1]。橋本甲狀腺炎的組織學(xué)特征為甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面蒼白，大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴濾泡形成，甲狀腺濾泡變小，內(nèi)含膠質(zhì)稀薄，其典型表現(xiàn)為甲狀腺逐漸增大，逐漸發(fā)生甲狀腺功能減退[2-3]。甲狀腺功能減退癥發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征。甲狀腺功能低下的典型癥狀以代謝率降低和交感神經(jīng)興奮性下降為主。本例中王某主要涉及精神神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的改變。精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為精神遲鈍、嗜睡、記憶力減退，有時(shí)可呈神經(jīng)質(zhì)或出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、抑郁或偏狂，久病未獲治療者易患精神分裂癥。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為脈搏緩慢、心動(dòng)過(guò)緩、心排血量降低，常為正常之一半。橋本甲狀腺炎伴患者全心擴(kuò)大較常見(jiàn)，常伴有心包積液，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭[4]。對(duì)于本病的診斷主要依賴(lài)于臨床體征以及血清中TSH增高、FT4減低等。

本例中王某甲狀腺質(zhì)量125g，外觀腫大，切面不均勻，呈紅白相間，組織病理學(xué)檢驗(yàn)示甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)消失，僅存少量膠質(zhì)，纖維結(jié)締組織增生，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部可見(jiàn)淋巴濾泡形成，診斷為橋本甲狀腺炎。臨床上近年來(lái)主要依據(jù)超聲檢查、甲狀腺自身抗體聯(lián)合檢測(cè)、甲狀腺過(guò)氧化物酶檢測(cè)等手段診斷此病。本例甲狀腺功能檢查顯示T3、T4、FT3及FT4均小于正常值[5]（T30.78～2.2ng/mL，T44.2～13.5μg/dL，F(xiàn)T33.19～9.15 pmol/L，F(xiàn)T49.13～25.47 pmol/L），而 TSH 則大于正常值[5]（0.3～5.0μIU/mL），可確診王某患有甲狀腺功能減退癥。同時(shí)，王某生前出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視等精神癥狀，醫(yī)院診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥，符合甲狀腺功能減退癥并發(fā)精神神經(jīng)疾病的臨床表現(xiàn)。王某心臟擴(kuò)大伴心包積液，左心房血栓形成，鏡下所見(jiàn)及心肌酶檢驗(yàn)結(jié)果提示有心肌損害的表現(xiàn)，其心臟的改變符合甲狀腺功能減退性心臟病，肺組織表現(xiàn)符合心功能不全的改變。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退時(shí)甲狀腺激素不足，F(xiàn)T3與FT4的降低直接影響心臟收縮功能，導(dǎo)致心肌張力減退，心肌纖維間質(zhì)腫脹、變性、壞死，心肌收縮力下降，心臟擴(kuò)大，病情若進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)心力衰竭。GUR’EVA等[7]研究的19例甲狀腺功能減退伴心臟擴(kuò)大者中超過(guò)一半患者有不同程度的心包積液。

本例王某符合患有橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退，并發(fā)精神癥狀和心功能不全，終因心力衰竭而死亡。臨床所用藥物東莨菪堿可以減慢心率，對(duì)嚴(yán)重心臟病者禁用，阿立哌唑同樣慎用于心血管疾病患者。因此，通過(guò)本案例提醒精神科醫(yī)生，在診斷用藥前要排除合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病可能，從而保證用藥的安全性。此外，甲狀腺功能減退性心臟病與擴(kuò)張型心肌病的鑒別存在一定困難，臨床上主要以甲狀腺功能檢查為主要依據(jù)，因此，在死因鑒定時(shí)，尸體檢驗(yàn)中遇到心臟擴(kuò)大、心包積液、甲狀腺腫大等改變時(shí)，應(yīng)考慮橋本甲狀腺炎可能。