陳文 劉永春 鄭曉宇 葉世高 石俊杰

南寧市第一人民醫(yī)院胸心血管外科（南寧530022）

主動脈瓣狹窄病變主要是指主動脈瓣開放不完全，使收縮期心臟射出的血流受到限制，嚴(yán)重影響了患者的生命健康。研究表明年齡＞65 歲的人群中2%患有獨(dú)立的主動脈瓣鈣化狹窄，29%出現(xiàn)不伴狹窄的年齡相關(guān)的主動脈瓣硬化。主動脈狹窄在男性和高齡人群中更為普遍。在65 ～75 歲、75 ～85 歲和85 歲以上的人群中，主動瓣狹窄的發(fā)生率為1.3%、2.4%、4%［1］。其常見病因為：退行性病變、主動脈瓣二瓣化畸形和風(fēng)濕性心臟病。主動脈瓣置換術(shù)仍是主動脈瓣狹窄病變治療指南中的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，主動脈瓣修復(fù)逐步備受關(guān)注，但主動脈瓣修復(fù)的報道僅限于主動脈瓣返流的治療。本文回顧分析2017年10月至2019年6月應(yīng)用自體心包主動脈瓣重建術(shù)技術(shù)治療的15 例主動脈狹窄病變患者，探討該術(shù)式的可行性、安全性、有效性和存在問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究新的自體心包主動脈瓣重建術(shù)和該手術(shù)的臨床研究經(jīng)過南寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與參與該研究的患者簽訂知情同意書。本組15例患者，男10例，女5 例，平均（65.2 ± 7.8）歲。其中6 例為主動脈瓣二瓣化畸形，1 例伴有主動脈根部潰瘍，3 例伴有主動脈根部擴(kuò)張，3 例伴有二尖瓣、三尖瓣中度關(guān)閉不全；心功能Ⅱ級4 例、Ⅲ級9 例、Ⅳ級2 例；伴有甲亢及肺炎的1 例；伴有腦梗死1 例；術(shù)前平均主動脈瓣跨瓣壓為（75.2 ± 26.4）mmHg、平均主動脈跨瓣流速（427.9 ± 90.1）cm/s、平均左心室舒張末直徑（56.1±10.3）mm、平均EF%（48.1±12.3）%。

1.2 方法手術(shù)：全身麻醉，正中開胸，取大小7 cm × 7 cm 自體心包，并剃除心包表面脂肪組織，用0.6%濃度的戊二醛溶液浸泡心包膜10 min，重復(fù)漂洗10 min，主動脈根部及腔靜脈插管建立體外循環(huán)，橫形切開主動脈管壁，經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注HTK 液，探查病變情況，剪除病變主動脈瓣葉，測量竇管交界直徑及主動脈瓣環(huán)直徑，標(biāo)記竇管周徑3 等分，并標(biāo)出各自3 等分的中點(diǎn)；然后根據(jù)竇管交界直徑，將固定的心包根據(jù)竇管交界直徑制作3 個等份新的瓣葉，光滑面向左室面，從瓣環(huán)的最底部開始，用5/0的Prolene 線連續(xù)縫合，分別將3 個新的心包瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，調(diào)整并固定于主動脈壁，復(fù)溫，縫合主動脈切口，排氣，輔助循壞，血流動力學(xué)穩(wěn)定后常規(guī)停機(jī)拔出插管及關(guān)胸，術(shù)中食道超聲檢查見重建主動脈瓣葉開閉良好。其中3 例同期做了二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)；3 例做了升主動脈替換術(shù)；1 例同期做了ECMO 輔助。見圖1 ～3。

1.3 術(shù)后隨訪所有參與該研究的患者術(shù)后均在南寧市第一人民醫(yī)院胸心血管外科門診進(jìn)行隨訪。在手術(shù)后1 周、3、6 個月，用超聲心動圖對研究患者進(jìn)行主動脈瓣跨瓣壓、主動脈瓣跨瓣流速、主動脈瓣返流、左心室大小情況評估。

圖1 取下來的自體心包Fig.1 Autopericardium removed

圖2 制作瓣膜模型Fig.2 Making a valvular model

圖3 自體心包主動脈瓣重建Fig.3 Autologous pericardial aorticvalve reconstruction

2 結(jié)果

15 例手術(shù)轉(zhuǎn)體外循環(huán)時間為（185.3 ± 35.4）min，主動脈阻斷時間為（125 ± 20.5）min，術(shù)中無中轉(zhuǎn)為人工瓣膜置換術(shù)，住院期間無死亡病例，術(shù)后均未抗凝。

隨訪1 至20 個月，術(shù)后1 周、3、6 個月平均主動脈瓣跨瓣壓降低至分別（13.5 ± 6.0）、（11 ±3.5）、（10 ± 2.0）mmHg，而術(shù)后平均主動脈瓣跨瓣流速降至（169.3 ± 48）、（160.5 ± 60.1）、（145 ±15.2）cm/s，左心室較前明顯縮小，無明顯主動瓣返流。在隨訪期間，無死亡病例，未出現(xiàn)血栓栓塞事件。

3 討論

主動脈瓣狹窄病變的治療手術(shù)目前主要是機(jī)械瓣或生物瓣置換，機(jī)械瓣膜需要終身抗凝，而生物瓣膜則由于衰敗而需面臨著再次手術(shù)。雖然人工瓣膜置換技術(shù)及抗凝治療取得了顯著的進(jìn)展，但由血栓或血管翳造成的人工瓣膜梗阻及存在的瓣膜不匹配現(xiàn)象仍然是嚴(yán)重的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥［3］。ROSS 手術(shù)盡管優(yōu)秀，但也有面臨肺動脈瓣移植的失敗風(fēng)險。然而對于自身主動脈瓣修復(fù)術(shù)，僅限于主動脈瓣關(guān)閉不全患者。日本學(xué)者OZAKI 團(tuán)隊［4-6］報道了一種自體心包主動脈瓣重建手術(shù)，該手術(shù)應(yīng)用范圍包括了各種主動脈瓣病變，且該術(shù)避免了傳統(tǒng)人工瓣膜置換抗凝或衰敗風(fēng)險，手術(shù)效果好。

OZAKI 等［6］從2007年4月到2011年9月對各種主動脈瓣病變做了404 例自體心包主動脈瓣重建術(shù)，其中無手術(shù)中途轉(zhuǎn)換為人工瓣膜置換術(shù)。53個月隨訪成活率為87.7%。免除再手術(shù)率為96.2%。術(shù)前平均峰值壓力梯度通過超聲心動圖主動脈瓣為（73.5 ± 38.2）mmHg。術(shù)后1 周壓力梯度降低（19.8 ± 3.7）mmHg 和術(shù)后3.5年壓力梯度降低（13.8 ± 3.7）mmHg。在超聲心比動圖的評估下主動脈瓣返流程度輕度微小。OZAKI 及其團(tuán)隊研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本相似，本研究的15 例主動脈瓣狹窄病變的患者中，在術(shù)后1 周、3、6 個月隨訪中，術(shù)后監(jiān)測主動脈跨瓣壓明顯下降及未存在明顯返流，且左心室明顯變小。國外HAMMER等［7］均已經(jīng)開展了此種術(shù)式，均取得了不錯的臨床效果。國內(nèi)張海波等［8］報道了自2015年至2017年完成自體心包主動脈瓣成形術(shù)27 例，術(shù)后隨訪3 至13 個月，患者心臟功能和主動脈瓣功能穩(wěn)定，無主動脈瓣明顯反流或正向流速增快。

自體心包主動脈瓣重建手術(shù)未破壞其原來整個左心系統(tǒng)流出道的自然性，使其左心系統(tǒng)在收縮及舒張周期中處于最佳的血液流動學(xué)狀態(tài)，因而術(shù)后患者左心室構(gòu)型和功能恢復(fù)較快，患者可得到最佳的預(yù)后，且避免抗凝及瓣膜衰敗風(fēng)險。

抗原性和戊二醛處理是引起異種生物瓣鈣化和衰敗的兩個主要因素。自體心包取材容易，無組織抗原性，組織學(xué)上有間皮層、彈力纖維及膠原纖維，具有較好的彈性、抗張性和組織相容性；而且自體心包制作時戊二醛處理時間顯著縮短，因此，在一定程度上基本克服了異種生物瓣的缺陷，這與KOSTOLNY 等［9］報道自體、同源和異種心包組織修補(bǔ)瓣葉穿孔均可取得較好的中遠(yuǎn)期效果是一致的。當(dāng)然與目前的人工瓣膜確切的有效性相比，它最終的有效期需進(jìn)一步的隨訪。

心包主動瓣重建術(shù)對于自體主動脈瓣膜不能成形的兒童及瓣環(huán)＜19 mm的成人主動脈瓣病變患者來說是絕對的手術(shù)適應(yīng)癥。盡管現(xiàn)在兒童主體動脈瓣狹窄病變患兒采取介入球囊擴(kuò)張可取到相當(dāng)好的療效，但其卻面臨著X 線的輻射影響，而本研究的手術(shù)方式既避免了這輻射的副作用，且自體心包具有生物活性，在兒童患者，其瓣葉可隨著生長發(fā)育一起生長，這對維持良好的血液流動學(xué)至關(guān)重要；OZAKI 等［10］對1 例單葉瓣的14 歲男孩做了心包主動脈瓣重建術(shù)，效果良好。而對于小瓣環(huán)主動脈瓣病變的成人，該術(shù)式避免了擴(kuò)大瓣環(huán)手術(shù)，明顯減少了巨大的手術(shù)風(fēng)險。

自體心包主動脈瓣重建術(shù)具有術(shù)后良好的血流動力學(xué)，不需要服用抗凝藥，且不需要任何外用材料導(dǎo)致更好的成本效益和可能增加對感染的耐受性。此外，這個過程能夠保持左心室、主動脈瓣、主動脈瓣環(huán)、主動脈瓣、主動脈竇、主動脈的協(xié)調(diào)性以讓主動脈瓣功能最大化［11］。但本研究局限性是缺乏長期性隨訪，仍需要對進(jìn)行大規(guī)模的研究做長時間的隨訪。

總之，經(jīng)戊二醛處理的自體心包主動脈瓣重建術(shù)使主動脈瓣有良好的開放及關(guān)閉性從而具有良好血液流動學(xué)效應(yīng)，其近中期結(jié)果是優(yōu)良的。