劉義粉 尹長恒

哈勵遜國際和平醫(yī)院普外一科（河北衡水053000）

乳腺癌是威脅我國女性健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升之勢，在北京、上海等城市乳腺癌的發(fā)病率已高居女性惡性腫瘤的首位［1］。保乳術(shù)是早期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但傳統(tǒng)的開放保乳術(shù)存在切口較大、并發(fā)癥較多等問題，乳腺腔鏡技術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)的手術(shù)理念和操作方法，通過微小切口完成復(fù)雜的手術(shù)操作，隨著腔鏡技術(shù)在保乳術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其良好的乳房美容效果已得到廣泛認(rèn)可［2］。本研究選取早期乳腺癌患者，通過一個單獨(dú)孔道完成單孔法腔鏡保乳術(shù)，與開放保乳術(shù)在治療早期乳腺癌的療效、切口總長度、美容效果及對患者生存質(zhì)量等方面的影響進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年1月至2017年1月收治的186 例早期乳腺癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20 ～65 歲女性；（2）經(jīng)術(shù)前病理證實(shí)為Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌或原位癌；（3）腫瘤單發(fā)，距乳頭邊緣≥3 cm，腫瘤最大直徑≤3 cm；（4）核磁共振成像（MRI）顯示腫瘤未侵出腺體表面；（5）腋窩淋巴結(jié)無明顯融合，與腋靜脈及臂叢神經(jīng)無粘連；（6）患者本人有保乳意愿；（7）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能異常；（2）腫瘤距離乳頭邊緣＜3 cm 或腫瘤直徑＞3 cm；（3）轉(zhuǎn)移性乳腺癌；（4）合并不穩(wěn)定心絞痛、肺栓塞、心肌梗死等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。唬?）既往有惡性腫瘤史或合并其他惡性腫瘤；（6）無法耐受手術(shù)者；（7）持續(xù)免疫抑制劑治療者；（8）妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)治療方式不同，將186 例患者分為開放組（89 例）和單孔組（97 例）。兩組年齡、腫瘤直徑、臨床分期、病理類型、腫瘤部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組病例均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two group ±s

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two group ±s

時間單孔組開放組χ2/t 值P 值例數(shù)97 89年齡（歲）47.03±7.56 47.36±7.68 0.293 0.770腫瘤直徑（cm）2.13±0.46 2.16±0.48 0.435 0.664臨床分期Ⅰ期/Ⅱ期40/57 29/60 1.489 0.222病理類型浸潤性乳腺癌/原位癌64/33 53/36 0.822 0.365腫瘤部位左側(cè)/右側(cè)50/47 45/44 0.018 0.893

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理對于腫瘤最大直徑2 ～3 cm 者，術(shù)前輔助化療2 ～4 周期，使術(shù)前腫瘤最大直徑小于2 cm。

1.2.2 單孔法腔鏡保乳術(shù)單孔組行單孔法腔鏡保乳術(shù)，先在腫瘤邊緣外1 ～2 cm 處注射美藍(lán)標(biāo)記切緣，深達(dá)乳腺后間隙、淺及皮下組織，以便術(shù)中精確切除病變。使用腔鏡器械懸吊手術(shù)區(qū)域表面皮膚，在胸大肌外緣行長度2 cm 左右戳孔，初步分離皮膚與腺體淺層，置入腔鏡手術(shù)Trocar 和手術(shù)器械，切除范圍參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對乳房原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向的切緣組織送冰凍切片檢查，若發(fā)現(xiàn)癌組織則擴(kuò)大切除范圍，直到切緣陰性；完成前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若前哨淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果陰性則無需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，若為陽性則在同一切口進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于cN1 患者，不再行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍參考手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.3 開放保乳術(shù)開放組行開放保乳術(shù)，以腫瘤為中心作梭形切口或以乳頭為中心作放射狀切口，切除范圍參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對乳房原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向的乳腺組織送冰凍切片檢查，若發(fā)現(xiàn)癌組織則擴(kuò)大切除范圍，證實(shí)切緣均為陰性；完成前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，在患側(cè)腋下作另一腋褶線切口，若前哨淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果陰性則無需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，若為陽性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于cN1 患者，不再行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍同樣參考手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 術(shù)后輔助治療兩組手術(shù)均常規(guī)放置引流管，創(chuàng)面適當(dāng)加壓包扎，引流量連續(xù)3 d ＜30 mL/d則拔除引流管，術(shù)后1 ～2 周依據(jù)患者病理及免疫組化結(jié)果等情況行輔助化療、放療和內(nèi)分泌治療。對于需化療病例，腋窩淋巴結(jié)陽性者選用環(huán)磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶的化療方案，陰性者選用環(huán)磷酰胺+氨甲喋呤+5-氟尿嘧啶的化療方案，完成4 ～6 個周期化療，術(shù)后6 周內(nèi)開始放療，放療范圍包括乳腺和淋巴結(jié)區(qū)域，腋窩淋巴結(jié)陰性者只照射乳腺和胸壁。雌、孕激素受體陽性者常規(guī)給予內(nèi)分泌治療，他莫昔芬10 ～20 mg/d，使用時間不少于5年。絕經(jīng)后患者視其經(jīng)濟(jì)條件選用合適的芳香化酶抑制劑。

1.2.5 術(shù)后隨訪術(shù)后每3 個月門診復(fù)查隨訪，末次隨訪為2018年1月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流總量和引流時間。

1.3.2 切口總長度及乳房美容效果評價比較兩組切口總長度及乳房美容效果，使用5 項(xiàng)4 級評分法［4］。美容效果評估5 項(xiàng)包括乳房外形、對稱性、皮膚、瘢痕、乳頭乳暈復(fù)合體。4 級評分法按差、尚可、較好、極佳分別評為0、1、2、3 分，總分11 ～15 分為滿意，6 ～10 分為一般滿意，＜6 分為不滿意，滿意度=（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%［5］。

1.3.3 術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法，按疼痛程度進(jìn)行評分，無痛為0 分，輕微疼痛為1 ～3分，疼痛對睡眠質(zhì)量有影響、尚可忍受為4 ～6 分，無法忍受的劇痛為7 ～10 分［6］。

1.3.4 生存質(zhì)量采用乳腺癌生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）評估兩組術(shù)后3 個月生存質(zhì)量，該量表包括生理狀況、家庭/社會狀況、情感狀況、功能狀況、附加狀況5 個維度，采用0 ～4 分的5 級評分法，各維度評分之和為FACT-B 總分，評分越高表示生存質(zhì)量越高［7］。

1.3.5 術(shù)后常見并發(fā)癥比較兩組術(shù)后常見并發(fā)癥（感染、皮瓣壞死、皮下積液）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以［例（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較186 例患者均成功完成保乳術(shù)，單孔組無中轉(zhuǎn)開放保乳病例，成功率100%。單孔組手術(shù)時間長于開放組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于開放組（P＜0.05）；兩組腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流總量、引流時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

時間單孔組開放組t 值P 值例數(shù)97 89手術(shù)時間（min）115.17±31.06 70.84±20.55 11.372＜0.01術(shù)中出血量（mL）35.52±9.63 64.76±14.35 16.438＜0.01淋巴結(jié)數(shù)量（個）16.96±3.70 17.33±3.78 0.674 0.501術(shù)后引流總量（mL）192.66±54.27 193.51±54.58 0.106 0.915引流時間（d）6.85±2.20 7.26±2.34 1.232 0.220

2.2 兩組術(shù)后切口總長度及乳房美容效果滿意度比較 單孔組術(shù)后切口總長度短于開放組（P＜0.05）；單孔組術(shù)后乳房美容效果滿意度為95.88%，高于開放組的77.53%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后乳房美容效果滿意度比較Tab.3 Comparisons of satisfaction with breast cosmetic effect between two groups after operation 例（%）

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分比較單孔組術(shù)后疼痛評分高于開放組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后FACT-B 評分比較單孔組術(shù)后FACT-B 評分高于開放組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥比較單孔組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率為2.06%，低于開放組的22.48%（P＜0.05）。見表6。

2.6 隨訪結(jié)果隨訪12 ～27 個月，中位隨訪時間為19 個月，兩組患者上肢活動良好，無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

表4 兩組術(shù)后疼痛評分比較Tab.4 Comparisons of postoperative pain scores between the two groups 例（%）

表5 兩組術(shù)后FACT-B 評分比較Tab.5 Comparison of FACT-B scores between the two groups after operation ±s

表5 兩組術(shù)后FACT-B 評分比較Tab.5 Comparison of FACT-B scores between the two groups after operation ±s

時間單孔組開放組t 值P 值例數(shù)97 89生理狀況21.55±4.13 15.07±3.68 11.258＜0.01家庭/社會狀況23.62±4.56 15.94±3.72 12.519＜0.01情感狀況16.49±3.91 12.76±3.05 7.209＜0.01功能狀況19.73±3.72 17.25±3.16 4.878＜0.01附加狀況16.02±3.79 10.28±2.53 12.015＜0.01總分97.41±13.56 71.30±10.28 14.698＜0.01

表6 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥比較Tab.6 Comparisons of common postoperative complications between the two groups 例（%）

3 討論

乳腺作為女性最重要的第二性征器官，患者希望在治療疾病的同時，更對乳房外形、手術(shù)瘢痕、乳頭乳暈復(fù)合體的完整性存在心理需求，與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)相比較，保乳術(shù)在一定程度上滿足了患者對術(shù)后美觀的要求［8］。早期（Ⅰ、Ⅱ期）乳腺癌術(shù)后無病生存率較高，加之乳房對女性的特殊意義，在保乳術(shù)保證了可靠的腫瘤根治作用后，人們更關(guān)注的是如何提高保乳術(shù)后乳房的美容效果和患者的生存質(zhì)量［9］。傳統(tǒng)的開放保乳術(shù)，乳房雖得以保留，但乳房表面會遺留一條長約10 cm手術(shù)瘢痕，加上腋窩手術(shù)又需開第二個切口，遠(yuǎn)不能滿足最佳美觀的需求［10］。腔鏡技術(shù)因其切口小而隱蔽、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢得到了長足的發(fā)展，有研究指出，在總生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等方面，單孔法腔鏡保乳術(shù)與開放保乳術(shù)比較，并無顯著差異［11-12］。

本研究從多方面對開放保乳術(shù)與單孔法腔鏡保乳術(shù)進(jìn)行了對比，186 例患者均成功完成保乳術(shù)，但單孔組術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后切口總長度短于開放組，乳房美容效果滿意度高于開放組（95.88%vs.77.53%），單孔組術(shù)后常見并發(fā)癥（感染、皮瓣壞死、皮下積液）發(fā)生率明顯低于開放組（2.06%vs.22.48%），兩組術(shù)后均無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，通過單孔法腔鏡技術(shù)，術(shù)中只需作一個隱藏在腋窩、可被上肢遮擋的切口，避免了開放組乳房表面一條長約10 cm的手術(shù)瘢痕，提高患者對術(shù)后乳房美容效果的滿意度。單孔法腔鏡保乳術(shù)需安裝腔鏡器械懸吊手術(shù)區(qū)域表面皮膚，手術(shù)技術(shù)要求較高，操作需更細(xì)致，因而延長了手術(shù)時間［13-14］。兩組腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流總量、引流時間并無顯著差異，說明腔鏡技術(shù)并未增加術(shù)后引流總量和引流時間。采用視覺模擬評分評估兩組術(shù)后疼痛程度，發(fā)現(xiàn)單孔組術(shù)后疼痛遠(yuǎn)低于開放組，主要與腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)效果有關(guān)，能在很大程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛。

現(xiàn)代女性接觸和參加社會活動非常多，形體美觀是十分重要的，開放保乳術(shù)患者不僅要承受手術(shù)創(chuàng)傷帶來的痛苦，更需要承擔(dān)術(shù)后乳房瘢痕帶來的心理傷害及對性生活、夫妻感情、婚姻的影響，有的甚至產(chǎn)生孤獨(dú)、封閉、自我否定心理，影響正常生活和工作，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降［15］。術(shù)后并發(fā)癥和乳房美容效果作為影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素，單孔法腔鏡保乳術(shù)在這兩方面都具有開放保乳術(shù)無法匹敵的優(yōu)勢，今后或許會成為保乳術(shù)的主流術(shù)式。單孔法腔鏡保乳術(shù)雖然具有良好的乳房美容效果，但一般只適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，要求腫瘤最大直徑不超過3 cm，距乳頭邊緣≥3 cm，未侵犯表面皮膚或侵出腺體表面，一旦侵犯表面皮膚、距離乳頭過近，切除乳頭或表面皮膚同樣會造成乳房瘢痕，失去了采用單孔法腔鏡完成保乳術(shù)的最大意義［16］。若腫瘤直徑過大，侵出腺體表面，在分離腺體表面時，反復(fù)觸碰侵出腺體表面的腫瘤，可能會引起術(shù)野散播或肉眼不可見的殘留［17］。本研究隨訪時間尚短，如能延長隨訪時間，增加單孔法腔鏡保乳術(shù)的無病生存率等指標(biāo)的檢測，會更具有臨床意義。為此，筆者已設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，希望能對本術(shù)式的安全性、有效性等做進(jìn)一步的評價。

綜上所述，單孔法腔鏡保乳術(shù)治療早期乳腺癌可保證與開放保乳術(shù)相同的根治作用，同時還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果更佳、生存質(zhì)量更高等優(yōu)勢，值得臨床推廣。