徐倫 顧艷 駱孟 劉永保 劉希光 張洪偉
1連云港市中醫(yī)院(江蘇連云港222004);2連云港市第一人民醫(yī)院(江蘇連云港222004)
后交通動脈瘤破裂是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。雖然夾閉和介入栓塞術(shù)都可以治療后交通動脈瘤,且各有優(yōu)缺點(diǎn),但是顯微夾閉術(shù)仍然是最常用的手術(shù)方式之一[1-4]。由于夾閉術(shù)可能會導(dǎo)致由后交通動脈供應(yīng)的大腦腳、背側(cè)丘腦、尾狀核的很多分支血管受到損傷,特別是向后走形的后交通動脈瘤,緊鄰周圍血管、神經(jīng),且常用的眶上外側(cè)入路手術(shù)方式,在術(shù)中容易被頸內(nèi)動脈掩蓋,給手術(shù)造成一定的困難[5]。而所有的這些因素又可能會影響手術(shù)效果,導(dǎo)致術(shù)中破裂和術(shù)后并發(fā)癥,以及患者最終的預(yù)后[6]。
既往有學(xué)者[7-10]對后交通動脈瘤夾閉術(shù)的預(yù)后進(jìn)行了研究,但是對后交通動脈瘤的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的影響因素鮮有研究。本研究中將后交通動脈瘤分為兩種:向后走形和向側(cè)方走行,從臨床和形態(tài)學(xué)上,研究后交通動脈瘤不同走行方向與術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系,以期在術(shù)前做好相關(guān)應(yīng)對措施,減少術(shù)中破裂和術(shù)后并發(fā)癥的概率。
1.1 一般資料本研究回顧性分析2014年6月至2018年6月間在連云港市第一人民醫(yī)院就診的破裂后交通動脈瘤患者,共112 例。后交通動脈瘤的定義為術(shù)前DSA 或者術(shù)中發(fā)生在頸內(nèi)動脈與后交通動脈交界處的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)、后交通動脈與脈絡(luò)膜前動脈之間的頸內(nèi)動脈上以及后交通動脈本身的動脈瘤為后交通動脈瘤[11]。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)后交通動脈瘤破裂3 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)夾閉的患者;(2)夾閉術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查頭顱CT平掃;(3)患者醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料和手術(shù)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)生在脈絡(luò)膜前動脈起始至頸內(nèi)動脈終末處的動脈瘤(考慮為脈絡(luò)膜前動脈瘤);(2)進(jìn)行保守治療的患者;(3)行介入栓塞術(shù)的患者。
排除了進(jìn)行保守治療和進(jìn)行介入栓塞手術(shù)的21 例患者,以及在出血3 d 后進(jìn)行夾閉術(shù)的15 例患者,最后共納入后交通動脈瘤患者76 例。
根據(jù)動脈瘤的走形方向,將后交通動脈瘤分為向后和向側(cè)方走向,每個動脈瘤走形方向的以下因素均納為研究對象:年齡、性別、高血壓、2 型糖尿病、腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)出血、最初的Hunt-Hess神經(jīng)系統(tǒng)分級、動脈瘤的形態(tài)(包括瘤頸、瘤長、瘤徑比、胚胎型大腦后動脈)。隨后,術(shù)中發(fā)現(xiàn)、特殊的手術(shù)方式、術(shù)中破裂也作為納入研究因素。術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后CT 測量的顱內(nèi)低密度體積也用來評估圍手術(shù)期結(jié)果。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是指有癥狀的皮層或皮層下梗死或術(shù)后患者的血腫形成。本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 影像學(xué)評價所有患者的檢查都是經(jīng)過同意的?;颊弑慌R床認(rèn)為有蛛網(wǎng)膜下腔出血后就立即進(jìn)行3D-CTA 檢查,對患者動脈瘤進(jìn)行評價。CTA的視野為120 mm,層厚0.5 mm,層厚0.3 mm。體素0.3 mm × 0.3 mm × 0.5 mm。動脈瘤的走形方向依據(jù)3D-CTA的軸位或者其他更好的序列分為向后走形和向側(cè)方走形[3]。在頸內(nèi)動脈和后交通動脈分叉處中間畫一條平行線,再向旁邊畫一條垂直線,向后外側(cè)方向畫第三條線,這條線要畫在平行線和垂直線之間,能夠平分兩條線之間的夾角,并且作為向后或向側(cè)方向分界的一條軸,見圖1。胚胎型大腦后動脈定義為P1 段萎縮,P2 段管徑與后交通動脈一樣粗[12]。
所有的CTA 原數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行后處理。最大密度投影用的1 mm 層厚,窗寬和窗位均采用的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(以看見動脈瘤為準(zhǔn))用來進(jìn)行測量。同一個研究者在不知道病史的情況下對三維圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)進(jìn)行測量,包括瘤頸最大徑、瘤高(頸部中點(diǎn)至底部),單位0.1 mm。瘤頸比用0.1 比例。見圖2。
所有的患者均在24 或48 h 后進(jìn)行頭顱CT。任何原因引起的與手術(shù)相關(guān)的低密度影的體積,包括與新血腫有關(guān)、腦梗、腦挫傷、腦水腫等,由一個對患者的臨床特征完全不知情的檢查者進(jìn)行測量。與原來血腫有關(guān)的低密度區(qū)被排除。低密度的體積由層厚的面積×層數(shù)得出。每個患者的低密度體積為各個低密度體積的總和。低密度體積又被分為<5 mL 和≥5 mL,以作進(jìn)一步統(tǒng)計分析。
圖1 后交通動脈瘤向后及向側(cè)方指向劃分方法Fig.1 Methodology for dividing the aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms into posterior and lateral side
圖2 動脈瘤大小測量的方法Fig.2 Methodology of aneurysm size measurement
1.3 外科治療所有患者都使用眶上外側(cè)入路。術(shù)前20 min 給予患者20%的甘露醇250 mL 靜脈滴注,將患者血壓控制在120/80 mmHg 左右。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤夾閉困難且鄰近的頸內(nèi)動脈難以阻斷時,可以進(jìn)行頸部切開阻斷頸內(nèi)動脈。腦積水的患者進(jìn)行腦室外引流或術(shù)中開放第三腦室底。為了幫助阻斷動脈的血供,頸內(nèi)動脈的臨時阻斷不能超過5 min。當(dāng)動脈瘤附著在前床突上,與后交通動脈或其交通支分離需要臨時阻斷大于10 min時,被定義為后交通動脈瘤與周圍穿動脈粘連。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 軟件。計量資料年齡、瘤頸、長徑、瘤頸比等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料的描述采用例數(shù)和構(gòu)成比表示,如性別、高血壓史、吸煙史等,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 后交通動脈瘤兩個不同手術(shù)組患者的臨床特征比較納入研究的76 例患者中,男20 例,女56例,年齡18 ~79 歲,平均(55.3 ± 12.2)歲。動脈瘤高范圍2.1 ~95 mm,平均(5.6 ± 2.0)mm。手術(shù)組A 37 例患者中21 例動脈瘤向后指向,16 例向側(cè)方指向;手術(shù)組B 39 例患者中有25 例動脈瘤向后指向,14 例向側(cè)方指向。A、B 兩組患者之間的性別、年齡、2 型糖尿病史、吸煙史等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩組間手術(shù)者手術(shù)熟練程度及病例分組比較均衡。見表1。
將兩個外科手術(shù)組合并后,再根據(jù)動脈瘤指向?qū)用}瘤分為向后指向及向側(cè)方指向兩組,將兩組間的各種統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析后顯示兩組之間Hunt-Hess 分級、瘤頸比、腦內(nèi)血腫差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表1 后交通動脈瘤兩個不同手術(shù)組患者的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features of two different surgical groups in posterior communicating artery aneurysms 例(%)
2.2 不同動脈瘤指向與術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 平掃發(fā)現(xiàn)(圖3、4),不同指向的兩組動脈瘤中,術(shù)中破裂、跨血管夾的使用、動脈瘤與周圍穿動脈粘連、術(shù)后梗塞、術(shù)后血腫的發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),臨時阻斷在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
3.1 不同指向后交通動脈瘤的特征既往有研究[13]將后交通動脈瘤指向分為4 組,包括:外上、外下、后上、后下,但是在對動脈瘤走形方向的判定中遇到一些困難,由于動脈的大小和個體分支差異,導(dǎo)致了動脈瘤角度的千變?nèi)f化。在本研究中,筆者采用了FUKUDA 等[5]的方法,只將動脈瘤指向分為后方和側(cè)方兩組,是希望在神經(jīng)外科醫(yī)生的緊急預(yù)案中,簡化術(shù)中處理決定。
本研究顯示向后方與側(cè)方指向的兩組后交通動脈瘤,有明顯不同的臨床特征。向后方指向較向側(cè)方指向的后交通動脈瘤初始Hunt-Hess 分級更低和更少的腦內(nèi)血腫出現(xiàn)率。原因可能是向后指向的后交通動脈瘤被骨組織、血管等結(jié)構(gòu)包繞[14-15],與周圍組織間隙小,破裂出血后容易受到周圍組織的壓迫和限制,導(dǎo)致血液慢慢滲入蛛網(wǎng)膜下腔,較少形成血腫,進(jìn)而對顱內(nèi)腦組織的壓力也相對較小,Hunt-Hess 神經(jīng)分級相對較低;而向側(cè)方指向的后交通動脈瘤,與向后指向的后交通動脈瘤相比,動脈瘤破裂后流出的血液受壓迫和限制的范圍較小,且鄰近顳葉,容易形成顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓力迅速升高以及周圍基礎(chǔ)組織的破壞,引起Hunt-Hess 神經(jīng)分級也相對較高。
表2 后交通動脈瘤不同指向兩組患者特征分析Tab.2 Characteristics of the two groups of patients with posterior communicating artery aneurysms 例(%)
表3 后交通動脈瘤不同指向兩組患者夾閉術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥分析Tab.3 Intraoperative and postoperative complications in two groups of patients with different aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms during surgical clipping例(%)
圖3 為向后方指向的破裂后交通動脈瘤患者(女性,48 歲)Fig.3 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with posterior projection(female,48 years old)
另外在兩組中,側(cè)方指向的瘤頸比較向后方指向的瘤頸比更大,這應(yīng)該也跟動脈瘤發(fā)生的位置有關(guān),側(cè)方走向的動脈瘤相對受周圍結(jié)構(gòu)的限制較小,較后方指向的動脈瘤更容易縱向發(fā)展。
3.2 不同指向后交通動脈瘤的術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥分析在本研究中發(fā)現(xiàn),走形方向能顯著地影響動脈瘤的手術(shù)結(jié)果。向后方指向較側(cè)方指向的動脈瘤更容易引起夾閉術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥,這是由向后方指向和向側(cè)方指向的已破裂后交通動脈瘤不同的特征所決定的。
圖4 向側(cè)方指向的破裂后交通動脈瘤患者(女性,53 歲)Fig.4 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with lateral projection(female,53 years old)
首先,后交通動脈瘤是正常血管旁的一個凸起,一些供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的穿通血管起自后交通動脈[16-20]。然而,后交通動脈瘤容易和這些結(jié)構(gòu)粘連,導(dǎo)致這些動脈的損傷并進(jìn)一步引起大腦的梗死;第二,由于后交通動脈和頸內(nèi)動脈的關(guān)系,眶上外側(cè)入路中動脈瘤后方被頸內(nèi)動脈所包繞,向后方指向的動脈瘤可能需要帶孔動脈瘤夾這樣更復(fù)雜的夾閉方法;第三,向后指向的動脈瘤被頸內(nèi)動脈的一些分支包繞,血凝塊掩蓋了破裂點(diǎn)使動脈瘤壁變脆,從而導(dǎo)致術(shù)中破裂。而向側(cè)方走形的動脈瘤底鄰近顳葉腦實(shí)質(zhì)組織,解剖結(jié)構(gòu)相對簡單,大大地降低了術(shù)中破裂的風(fēng)險;第四,在后交通動脈瘤破裂的因素中,由于向后指向的動脈瘤與周圍穿動脈的粘連,需要延長臨時阻斷時間,導(dǎo)致大腦缺血和周圍富血供區(qū)的損傷。因此,向后指向的后交通動脈瘤術(shù)中破裂較多,并且難以控制,這也是后交通動脈瘤夾閉術(shù)需要面臨的技術(shù)上的挑戰(zhàn)。
3.3 局限性本研究有一定局限性。首先,本研究結(jié)果是單中心研究,選擇偏倚在研究中很難避免,可能不一定可靠。第二,由于筆者只在3DCTA 圖像上進(jìn)行測量,有一些有血栓的動脈瘤可能形態(tài)學(xué)上的測量結(jié)果會有一定的誤差。在以后的研究中,應(yīng)收集更多的后交通動脈瘤患者,并與其他醫(yī)院合作,進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。
綜上,向后指向的后交通動脈瘤與向側(cè)方指向的動脈瘤相比,容易與周圍穿動脈粘連,更容易導(dǎo)致術(shù)中破裂和手術(shù)過程的復(fù)雜,以及術(shù)后顱內(nèi)梗塞或血腫的形成。這就需要臨床醫(yī)生在術(shù)前認(rèn)真觀察后交通動脈瘤的指向,提前做好相關(guān)準(zhǔn)備,及早啟用應(yīng)急措施,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。