陳正鑫 江濱 倪敏 劉飛 陳豪 徐大超 樊志敏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科（南京210001）

直腸脫垂是一種以直腸壁部分或全層突出于肛管外為表現(xiàn)的疾病［1］。直腸全層脫垂（fullthickness rectal prolapse，F(xiàn)TRP）是指直腸壁全層脫出于肛門(mén)外［2］。FTRP 是一種良性疾病，根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查可以確診。常伴有的癥狀有便秘，或大便失禁，或由于孤立性潰瘍和直腸黏膜磨損導(dǎo)致的直腸出血。目前認(rèn)為手術(shù)治療FTRP的療效是肯定的［2］。但是直腸脫垂的手術(shù)方式有100 多種［3］，主要分為經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)肛門(mén)三大類(lèi)，療效不一。腹腔鏡直腸脫垂懸吊固定術(shù)自1992年被提出，逐漸被重視。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［4］。但是國(guó)內(nèi)就其與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸懸吊固定術(shù)比較的臨床報(bào)道較少。本研究回顧性分析了2013年1月至2018年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院結(jié)直腸中心收治的41 例直腸脫垂患者的臨床資料，探討腹腔鏡與開(kāi)腹直腸懸吊固定術(shù)治療FTRP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組FTRP 患者41 例，男22 例，女19 例；年齡15 ～75 歲，平均49.9 歲。其中合并便秘患者18例（43.9%），合并大便失禁患者15例（36.6%），子宮切除病史5 例（12.2%），有1 例智力障礙病史（2.4%）。根據(jù)年齡分層，20 歲以下有3 例，全部為男性；21 ～50 歲有16 例，男性有11 例；50 歲以上的有22 例，男性有8 例。

本組患者術(shù)前均確診為FTRP。將其中22 例行腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定術(shù)，設(shè)為腹腔鏡組；19 例行開(kāi)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)，設(shè)為開(kāi)腹組。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 腹腔鏡組和開(kāi)腹組FRRP 患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between FRRP patients with laparoscopic and open abdominal

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FTRP的診斷；（2）脫垂長(zhǎng)度≥7 cm；（3）必須行直腸懸吊固定手術(shù)的患者；（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效或復(fù)發(fā)；（5）臨床隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡組術(shù)中途改開(kāi)腹行的患者；（2）合并有出血、凝血功能障礙；（3）年齡＞80 歲；（4）合并腸道器質(zhì)性疾病者；（5）臨床隨訪資料缺失。

1.3 手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備：完善常規(guī)術(shù)前檢查，并予以盆底表面肌電圖及壓力測(cè)定、X 排糞造影及盆腔CT 平掃等。此外結(jié)合腸鏡等檢查，排除患者腸道器質(zhì)性病變后予以常規(guī)腸道準(zhǔn)備。既往合并其他疾病者，如高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者繼予內(nèi)科藥物口服治療。腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式同本課題組之前文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：C 反應(yīng)蛋白。患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分（采用VAS 疼痛評(píng)分量表）、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；直腸脫垂合并便秘的患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)Wexner 便秘評(píng)分，直腸脫垂合并肛門(mén)失禁的患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)Wexner 失禁評(píng)分。

1.5 隨訪采用定期門(mén)診和電話隨訪，了解患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥情況。隨訪時(shí)間截至2018年3月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)（范圍）表示，兩組間比較采用Man-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，兩組間比較根據(jù)實(shí)際情況采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)或連續(xù)修正卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為119 min（93 min，170 min）；開(kāi)腹組為110 min（100 min，150 min），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.01，P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)中出血量為20 mL（10 mL，50 mL）；開(kāi)腹組為30 mL（20 mL，100 mL），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.99，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后情況實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后C 反應(yīng)蛋白水平分別為（17 ± 2.5）mg/L和（30.1±5.9）mg/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.082，P＜0.05）。

術(shù)后恢復(fù)情況：腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分分別為（2.7 ± 0.9）分和（3.6 ± 1.0）分，術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間分別為（2.4 ± 0.7）d 和（2.9 ±0.7）d，術(shù)后肛門(mén)首次排便時(shí)間分別為（3.9±1.0）d和（4.8 ± 1.3）d，術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間分別為（3.2 ± 0.5）d 和（3.7 ± 0.7）d，術(shù)后住院時(shí)間分別為（13.3±2.2）d 和（15.6±3.3）d，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.149、-2.511、-2.566、-2.862，P＜0.05）。

腹腔鏡組和開(kāi)腹組合并便秘的患者術(shù)后6 個(gè)月Wexner 便秘評(píng)分分別為（6.1 ± 1.6）分和（6.8 ±1.0）分，腹腔鏡組和開(kāi)腹組合并肛門(mén)失禁的患者術(shù)后6 個(gè)月Wexner 失禁評(píng)分分別為（4.3 ± 1.9）分和（4.0 ± 0.8）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.994、0.162，P＞0.05）。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)尿潴留2 例，無(wú)腹部感染者；開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)尿潴留尿潴留4 例，腹部感染1 例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪情況41 例患者術(shù)后均獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間為56 個(gè)月（6 ～98 個(gè)月）。腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者術(shù)后隨訪時(shí)間分別為（56.6 ± 32.8）、（39.8 ± 19.7），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.015，P＞0.05）。腹腔鏡組患者在術(shù)后再次手術(shù)者為3 例，分別在0 ～3 個(gè)月、3 ～6 個(gè)月、6 個(gè)月以上出現(xiàn)；開(kāi)腹組在術(shù)后再次手術(shù)者為3 例，分別在0 ～3 個(gè)月、3 ～6 個(gè)月出現(xiàn)，各為1、2 例。所有再手術(shù)者預(yù)后均良好，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P＞0.05）。

表2 腹腔鏡組和開(kāi)腹組直腸全層脫垂患者術(shù)中、術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions in patients with laparoscopic and open abdominal full-thickness rectal prolapse

3 討論

目前直腸脫垂的手術(shù)方式有100 多種，手術(shù)治療的目的主要是控制脫垂，防止便秘或大便失禁。盡管Delorme 術(shù)和Altemeier 術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比，脫垂復(fù)發(fā)率和大便失禁率較高。但對(duì)于老年和高?；颊?，會(huì)陰部手術(shù)仍然優(yōu)先考慮。經(jīng)腹手術(shù)又包括直腸的切除和固定兩大類(lèi)，但切除有吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn)［6］。SUDECK 于1922年首次描述了直腸固定術(shù)，直到1992年BERMAN 才報(bào)道了腹腔鏡直腸固定術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性［7］。目前許多結(jié)直腸外科醫(yī)生優(yōu)先考慮該術(shù)式治療直腸全層脫垂。當(dāng)然，手術(shù)的選擇最終取決于患者的狀況和外科醫(yī)生的偏好。JONKERS 等［8］對(duì)50 多個(gè)國(guó)家FTRP 治療首選方法進(jìn)行了調(diào)查，60%的外科醫(yī)生選擇腹腔鏡治療，20%的外科醫(yī)生選擇傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，僅20%傾向于經(jīng)會(huì)陰術(shù)式。

本中心入組的41 例直腸脫垂患者：（1）手術(shù)時(shí)間：本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組較開(kāi)腹組患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是術(shù)后并發(fā)癥的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管腹腔鏡組術(shù)后的并發(fā)癥較開(kāi)腹組要低。這與TOU 等［9］的研究結(jié)果基本接近。（2）術(shù)中出血量：本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組較開(kāi)腹組患者術(shù)中出血量較少，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與張?jiān)粷龋?0］的研究結(jié)果一致。腹腔鏡組術(shù)中出血量少，這得益于腹腔鏡放大了手術(shù)視野，能夠清晰地顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，便于準(zhǔn)確地電凝、離斷這些細(xì)小血管，減少了術(shù)中出血量，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。但是UMEMURA 等［1］的研究顯示，腹腔鏡直腸固定術(shù)與開(kāi)放性直腸固定術(shù)在手術(shù)出血量上比較，無(wú)顯著差異。這可能得益于結(jié)直腸外科醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。（3）術(shù)后恢復(fù)：血清CRP的濃度可以在一定程度上可以反映患者手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，并且是常見(jiàn)炎癥標(biāo)志物。本研究中開(kāi)腹組患者術(shù)后CRP的水平高于腹腔鏡組患者，這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小；腹腔鏡組術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分結(jié)果也低于開(kāi)腹組患者，這說(shuō)明腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛更輕，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，更有利于患者的恢復(fù)。MAGRUDE 等［12］將直腸脫垂接受腹腔鏡直腸固定術(shù)與其他腹部修復(fù)手術(shù)比較，結(jié)果顯示住院天數(shù)短、手術(shù)部位感染率較低。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療FTRP 是安全可行的。

綜上所述，腹腔鏡及開(kāi)腹直腸懸吊固定術(shù)治療FTRP 均安全安全可行；但與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院天數(shù)縮短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。